周楊，丁少成，曹家俊，汪培濤

(六安市第二人民醫(yī)院骨二科，安徽 六安 237000)

在臨床中，部分腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者由于髓核壓迫位置較大，易導(dǎo)致雙側(cè)神經(jīng)根受壓[1-2]，手術(shù)需面臨較大的挑戰(zhàn)，目前多主張行椎間盤切除聯(lián)合椎間融合手術(shù)。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)已逐漸替代了傳統(tǒng)的腰椎融合手術(shù)，其創(chuàng)傷小，僅需較小的切口便能提供與之相近的療效[3]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy ,PELD )也是治療LDH的常用手段，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)術(shù)后的快速康復(fù)[3]。本研究于2016年1月-2019年1月分別行此兩種術(shù)式治療46例伴有雙側(cè)下肢根性癥狀LDH患者，現(xiàn)進(jìn)行分組對(duì)比，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月-2019年1月行手術(shù)治療的單節(jié)段LDH伴雙側(cè)下肢根性癥狀患者46例，均以放射性根性痛為主要癥狀，并伴有不同程度的腰痛和其他神經(jīng)癥狀或綜合征。依據(jù)患者入院順序，將之分為兩組：其中PELD組23例，行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；MIS-TLIF組23例，行MIS-TLIF手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、隨訪時(shí)間和術(shù)前的JOA評(píng)分、ODI指數(shù)、腰腿痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組人口學(xué)資料比較

1.2 手術(shù)方法

MIS-TLIF手術(shù)：患者行全身麻醉，俯臥，于旁中央作3 cm左右的縱切口，經(jīng)肌間隙入路(最長(zhǎng)肌與多裂肌外側(cè)的肌間隙)，將皮下組織予以鈍性分離并置入擴(kuò)張管道，將手術(shù)節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露良好。在通道直視下，使用骨鑿小心切除癥狀側(cè)小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面，然后用咬骨鉗將關(guān)節(jié)面外側(cè)部分咬除，完整切除關(guān)節(jié)面。進(jìn)行椎弓根至椎弓根或側(cè)中央管的減壓，將椎間盤組織完整切除。撐開(kāi)椎間隙，將術(shù)中切除的小關(guān)節(jié)等骨質(zhì)進(jìn)行修剪后，植入椎間隙的前1/3處；將填滿自體骨的椎間融合器斜向置入椎間隙內(nèi)，若骨量不足，可取自體髂骨。去除Quadrant系統(tǒng)，在透視引導(dǎo)下，于原切口位置進(jìn)行上、下椎體的椎弓根攻絲、擰入螺釘，安裝連接棒，加壓固定。

PELD技術(shù)：患者行局部麻醉，俯臥于可透視手術(shù)床，經(jīng)C臂機(jī)透視確定并標(biāo)記病變節(jié)段椎間隙的體表投影后，取手術(shù)節(jié)段椎間盤水平、于棘突正中旁開(kāi)8-12 cm處進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)位置后，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲作8mm左右的小切口，插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，根據(jù)椎間盤脫垂的類型進(jìn)行椎間孔成形操作，建立工作通道，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。用微型鉗將突出的椎間盤髓核組織摘除干凈，患者行直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陰性，證實(shí)神經(jīng)根已獲得良好減壓后，拔出工作套管，縫合切口。典型資料見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，62歲，LDH伴雙側(cè)根性癥狀，接受PELD手術(shù)。(a)-(b)：術(shù)前MRI；(c)-(d)：L4-5節(jié)段經(jīng)椎間孔入路的X線透視

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)患者年齡和性別、病程、手術(shù)節(jié)段和隨訪時(shí)間等指標(biāo)；(2)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)的腰痛與下肢痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分，以及ODI指數(shù)情況，并進(jìn)行組間對(duì)比；(3)采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效滿意度評(píng)定，其中優(yōu)：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅(jiān)持正常的生活和工作；可：患者癥狀有所減輕，但仍有活動(dòng)受限，其工作和生活受到影響；差：其治療后無(wú)明顯改善，甚至癥狀加重；總滿意率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分均顯著提高、ODI指數(shù)和腰痛、腿痛VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.05)；但MIS-TLIF組在術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的腰痛VAS評(píng)分均顯著低于PELD組(P<0.05)，其余指標(biāo)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效滿意度評(píng)價(jià)，其中PELD組的總滿意率為73.9%，而MIS-TLIF組為91.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

術(shù)后隨訪期間，PELD組有4例(17.4%)的殘余髓核組織再次突出，引起復(fù)發(fā)性LDH；另有2例(8.7%)術(shù)后出現(xiàn)輕度的腰椎不穩(wěn)情況。而MIS-TLIF組有1例(4.3%)術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，予以術(shù)中修補(bǔ)、術(shù)后調(diào)整頭低足高體位5 d后好轉(zhuǎn)；1例(4.3%)出現(xiàn)術(shù)后椎間感染，2例(8.7%)隨訪期間出現(xiàn)癥狀性鄰近節(jié)段退變。

表2 兩組LDH患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)比較

注：與術(shù)前相比，#P<0.05；與PELD組相比，*P<0.05

表3 兩組LDH患者的療效滿意度比較

注：*與PELD組相比，x2=10.533，P<0.05

3 討論

本研究對(duì)46例伴有雙側(cè)根性癥狀的LDH患者采用PELD或MIS-TLIF手術(shù)治療。雖然這兩種技術(shù)都屬于微創(chuàng)范疇，但其手術(shù)方案完全不同，目前尚鮮見(jiàn)兩者之間的比較研究。我們發(fā)現(xiàn)，兩組間差異表現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥、腰痛改善效果和復(fù)發(fā)率等方面。總體而言，PELD組在療效穩(wěn)定性和滿意度方面仍弱于MIS-TLIF手術(shù)；另外，在腰痛改善方面也相對(duì)有限。

對(duì)于伴有雙側(cè)根性癥狀的LDH患者，多涉及到椎管內(nèi)、椎間孔及其外孔的減壓操作，對(duì)PELD手術(shù)中的穿刺操作提出了較高要求。此類患者多見(jiàn)于以下兩種：(1)多見(jiàn)于巨大型椎間盤突出，由于髓核脫垂較大，導(dǎo)致進(jìn)入神經(jīng)根和下行神經(jīng)根均被壓迫；(2)少見(jiàn)于中央型突出，且髓核組織破裂。對(duì)于第一種類型，筆者選擇先行椎間孔成形，因?yàn)樽甸g孔外沒(méi)有壓迫，在椎間孔擴(kuò)大成形和建立工作通道時(shí)，通常不會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛。對(duì)于第二類患者，首先遵循Choi的方法[4]，穿刺點(diǎn)用于選擇極外側(cè)椎間盤的內(nèi)側(cè)，作為靶向治療的起點(diǎn)；然后，再仔細(xì)觀察并進(jìn)行椎管內(nèi)髓核突出的最終治療。本研究PELD組4例術(shù)中工作通道放置困難，導(dǎo)致了減壓不足，影響了手術(shù)結(jié)果，最終導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。

相比之下，MIS-TLIF手術(shù)可切除關(guān)節(jié)突、顯露椎間孔，完全顯露神經(jīng)根及其行走支。因此，手術(shù)減壓更為有效。與傳統(tǒng)的后路腰椎融合手術(shù)相比，該技術(shù)可以減少常規(guī)脊柱暴露過(guò)程中的肌肉剝離等損傷。本文考慮到MIS-TLIF和PELD的手術(shù)策略存在顯著差異，故未對(duì)麻醉、術(shù)中失血、住院時(shí)間等因素進(jìn)行比較；但結(jié)果顯示，與MIS-TLIF組相比，PELD組的術(shù)后腰痛改善稍差。這可能是由于椎間盤退變、纖維環(huán)缺損和瘢痕形成、腰椎不穩(wěn)定等諸多因素所致。研究認(rèn)為，椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)，髓核體積損失和纖維環(huán)大量缺損會(huì)增加術(shù)后脊柱不穩(wěn)定和慢性腰痛的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

腰椎間盤切除術(shù)后再突出問(wèn)題，仍然是治療LDH的難點(diǎn)。既往研究表明，椎間盤切除術(shù)后的再突出率為7%-26%[5]，伴有雙側(cè)根性癥狀的LDH復(fù)發(fā)率尚鮮見(jiàn)報(bào)道，但本文則達(dá)到17.4%，與Carragee等[6]的報(bào)道一致。他們認(rèn)為，椎間盤切除術(shù)后的纖維環(huán)完整性以及突出的類型，可能與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。雖然MIS-TLIF組無(wú)復(fù)發(fā)病例，但有2例在隨訪期間出現(xiàn)癥狀性ASD。關(guān)于其發(fā)生原因，一般認(rèn)為年齡、肥胖、已存在的鄰近椎間盤退變、椎板傾斜度、后路腰椎椎間融合和融合時(shí)間等方面，均是ASD的潛在危險(xiǎn)因素。在PELD組中，并未發(fā)現(xiàn)有ASD的病例，這可能是其優(yōu)點(diǎn)之一。

總之，PELD和MIS-TLIF治療伴有雙側(cè)根性癥狀的LDH患者，均可取得較好療效。與MIS-TLIF相比，PELD具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在局部麻醉下即可進(jìn)行，避免了全麻和硬膜外麻醉帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)后不易出現(xiàn)ASD等并發(fā)癥。但PELD的術(shù)后腰痛的改善效果稍遜，總滿意度稍低，且存在一定的復(fù)發(fā)率。