高應(yīng)超，費(fèi)正奇，劉海峰，陳波，韓敬凜

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第942醫(yī)院骨科中心脊柱外科病區(qū)，寧夏銀川 750004)

腰椎峽部骨質(zhì)不連續(xù)稱為“峽部不連”(又稱“峽部裂”)，是導(dǎo)致青壯年發(fā)生腰椎滑脫的常見原因。目前對(duì)于中老年及高度移位的腰椎峽部不連性滑脫患者，多主張固定融合手術(shù)治療，但對(duì)于青壯年且非高度移位患者的治療方式存在諸多爭議[1-3]。有學(xué)者[4,5]提出對(duì)于保守治療較差或存在神經(jīng)癥狀的患者，手術(shù)是更為合理的治療手段。Vialle等[6]認(rèn)為青少年出現(xiàn)腰椎滑脫患者存在脊柱骨盆矢狀面形態(tài)的異常，由于軀干前傾，重心前移，局部剪切力增加，椎間盤退變，將使滑脫程度進(jìn)一步加重，神經(jīng)根受牽拉出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)盡早手術(shù)治療。筆者對(duì)2012年1月-2017年1月于本院接受椎間融合植骨聯(lián)合短節(jié)段釘棒固定系統(tǒng)手術(shù)治療的31例青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例患者中，男21例,女10例;年齡30～45歲，平均38歲；病程6～24個(gè)月，平均14個(gè)月；根據(jù) Meyerding[7]分度：I度19例，II度10例，III度2例；峽部不連位于L49例，L522例，均為單節(jié)段雙側(cè)峽部不連。

結(jié)合臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)[8,9]，制定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查存在腰椎椎體滑脫并單節(jié)段雙側(cè)椎弓峽部不連，有頑固性腰背痛或合并下肢根性癥狀表現(xiàn)，年齡>30歲，結(jié)合患者癥狀、體征，得以明確診斷，患者有腰椎失穩(wěn)、病變節(jié)段椎間盤退變或突出；②嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無效者；③行腰椎后路減壓復(fù)位椎間融合器植骨融合，內(nèi)固定術(shù)方式為節(jié)段間固定且經(jīng)椎弓根植入4枚螺釘；④同時(shí)存在以下任一條件：滑脫進(jìn)展，或滑脫影響軀干平衡者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎外傷及腰部手術(shù)史；②同時(shí)合并腰椎結(jié)核、側(cè)彎、腫瘤，退行性腰椎滑脫及其他節(jié)段腰椎疾病者；③嚴(yán)重代謝性疾病、凝血功能障礙、其他器官系統(tǒng)感染、重度骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

患者取全麻、俯臥位，C臂機(jī)透視定位病變節(jié)段。取腰椎后路正中切口，依次剝離、暴露雙側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，分別于病變椎體及下位椎體雙側(cè)椎弓根部位，按“人字嵴”法定位打入椎弓根釘各2枚，充分椎管減壓后顯露椎間隙，切開病變椎間盤，刮除上下終板軟骨至骨表面滲血，向椎間隙植入足量減壓所得小骨粒后，將Cage平行打入椎間隙內(nèi)，透視確定Cage位置合適后，對(duì)融合節(jié)段提拉復(fù)位，加壓并鎖死尾帽(圖1)。充分減壓雙側(cè)出行神經(jīng)根和下行神經(jīng)根；對(duì)于II、III度滑脫患者，植入Cage前進(jìn)行充分的椎間松解，應(yīng)用Cobb剝離器或適當(dāng)寬度骨刀插入椎間隙，以下位椎體上緣為支點(diǎn)，應(yīng)用杠桿原理撬撥松動(dòng)椎間隙，必要時(shí)切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以撐開鉗撐開椎間隙，再行提拉復(fù)位鎖死尾帽。

術(shù)后3周佩戴腰骶支具指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，腰骶支具輔助固定4周。術(shù)后1年視融合情況拆除釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

以視覺模擬評(píng)分( visual analogue scale,VAS) 和日本骨科協(xié)會(huì)( Japanese orthopaedic association,JOA) 功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行疼痛及神經(jīng)功能評(píng)分[10]，并以正側(cè)位、動(dòng)力位X線片對(duì)患者腰椎的滑脫角、滑脫率、椎間高度進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)確定腰椎融合程度及穩(wěn)定性的具體情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間110～157(136 ± 23) min；術(shù)中出血量210～500(361±120)mL，患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。31例患者均獲12～24個(gè)月的定期來院隨訪，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。采用FDA的標(biāo)準(zhǔn)[10,11]，X線復(fù)查示椎體間均獲骨性融合，融合時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。隨訪期間無繼發(fā)性椎體滑脫和鄰近節(jié)段退變，無椎弓根釘及融合器的松動(dòng)發(fā)生，無下肢神經(jīng)癥狀加重。表1顯示：患者術(shù)后各時(shí)期的JOA、VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表2顯示：患者術(shù)后各時(shí)期的腰椎滑脫角明顯減少、滑脫復(fù)位滿意，椎間隙高度基本恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，典型病例見圖1。

表1 31例患者治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較

注：與治療前比較,aP<0.01

表2 31例患者治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,aP<0.01

圖1 L5峽部裂患者，男性，35 歲。(a)-(b)：術(shù)前X線片，(c)：術(shù)前矢狀面CT片，(d)：術(shù)前矢狀面MRI；(e)-(f)：術(shù)后X線片

3 討論

對(duì)于青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者的治療，目前手術(shù)方式眾多，修復(fù)術(shù)包括Scott法、Buck法、U形棒固定峽部修復(fù)及釘鉤固定峽部修復(fù)法等；融合術(shù)包括腰椎后外側(cè)融合術(shù)、腰椎椎間融合術(shù)，360度融合以及各種混和手術(shù)方式。修復(fù)術(shù)是對(duì)峽部不連的直接植骨修復(fù)，Bodman等[12]認(rèn)為，修復(fù)手術(shù)對(duì)于病變節(jié)段和臨近節(jié)段的活動(dòng)均有不同程度保留，不會(huì)影響椎節(jié)間的正常運(yùn)動(dòng)，避免了加速相鄰節(jié)段的退變。但由于峽部是天然的應(yīng)力集中區(qū)域，峽部植骨融合很難達(dá)到生物力學(xué)上的穩(wěn)定，影響了峽部骨融合效果及癥狀改善。Tsirikos等[13]對(duì)34例峽部不連性腰椎滑脫患者行峽部修補(bǔ)術(shù)，近一半患者融合不成功，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

有學(xué)者指出[14]，固定融合法不僅會(huì)對(duì)固定區(qū)域產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，且會(huì)顯著增高鄰近節(jié)段的應(yīng)力，從而加速固定區(qū)域及鄰近節(jié)段椎間盤的退變。但Lee等[15]對(duì)此持反對(duì)意見，認(rèn)為固定融合可獲得更好的穩(wěn)定性及融合率，手術(shù)后效果更好。筆者認(rèn)為，無論峽部修復(fù)還是融合手術(shù)，其本質(zhì)目的均是使用外科技術(shù)使受損的腰椎節(jié)段得到必要穩(wěn)定。文獻(xiàn)顯示，直接修復(fù)患者的植骨愈合率明顯低于融合的患者[1,16]，使病變節(jié)段腰椎無法獲得充分穩(wěn)定，且修復(fù)術(shù)后手術(shù)翻修率相對(duì)較融合手術(shù)為高，考慮可能是由于峽部修復(fù)時(shí)可供植骨的區(qū)域比較有限，而采用融合手術(shù)時(shí)，其融合部位的接觸面較大，所以其融合率相對(duì)較高；另外，多數(shù)峽部裂患者的峽部結(jié)構(gòu)薄弱，存在解剖異常，由此可能導(dǎo)致直接修復(fù)后愈合欠佳。沈彬等[16]的回顧性分析也證實(shí)，修復(fù)和融合手術(shù)在末次VAS及術(shù)后ODI評(píng)分方面沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；分析其原因，可能由于修復(fù)手術(shù)本身需要的暴露區(qū)域基本等同于融合手術(shù)，所產(chǎn)生的軟組織創(chuàng)傷并不小于融合手術(shù)，術(shù)后殘留腰背痛的可能性加大。大宗文獻(xiàn)[17]回顧的Meta分析也佐證了上述觀點(diǎn)。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于有神經(jīng)癥狀者，應(yīng)盡早行減壓融合固定手術(shù)治療[18]。

筆者認(rèn)為，青壯年腰椎峽部不連患者臨床表現(xiàn)差別較大，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者實(shí)際情況制定最適合的個(gè)體化治療方案。本組患者年齡>30歲，均有不同程度腰背痛、椎間盤退變或突出、腰椎失穩(wěn)，平均病程>6個(gè)月，部分患者伴有下肢放射痛，有的出現(xiàn)軀干前傾，且個(gè)別患者滑脫出現(xiàn)不同程度進(jìn)展，因而不適宜采用直接修復(fù)術(shù)治療。本研究中使用的短節(jié)段固定方式為節(jié)段間固定，固定效果更牢靠，故腰椎椎間融合聯(lián)合短節(jié)段固定手術(shù)是此類患者的首選方案?；颊咭寻l(fā)生峽部不連性滑脫，病程即不可逆，即使患者年齡較輕，其自身腰椎穩(wěn)定性已不能維持，并出現(xiàn)臨床癥狀，故應(yīng)盡早完成手術(shù)。手術(shù)固定范圍為單節(jié)段，對(duì)脊柱的靈活性影響小，內(nèi)固定可幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)治療，減少了對(duì)生活的影響。其中，椎間融合手術(shù)通過后路單切口即可達(dá)到椎管減壓、椎體間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定，可進(jìn)行椎間隙的撐開[19]，并可使用提拉釘對(duì)滑脫椎體復(fù)位，糾正畸形和防止滑脫進(jìn)一步發(fā)展，維持脊柱長期穩(wěn)定，通過手術(shù)有效解決盤源性腰痛，緩解癥狀；其次，可以提高融合率，糾正腰骶角，重建椎間高度，可重獲腰骶部的力學(xué)平衡，改善因矢狀面失衡而導(dǎo)致腰部的不適癥狀。本組滑脫率、滑脫角和椎間隙高度在術(shù)后顯著改善，JOA評(píng)分及VAS評(píng)分較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)復(fù)位效果良好，臨床癥狀明顯減輕，生存質(zhì)量明顯提高。所以，使用椎間融合既符合生理要求[20]，也是保持椎間穩(wěn)定、避免內(nèi)固定復(fù)位失敗的根本措施。

筆者認(rèn)為，椎間融合聯(lián)合短節(jié)段固定手術(shù)治療青壯年腰椎峽部不連性滑脫是一種有效的腰椎峽部不連性滑脫治療方案；但本研究存在一定的局限性，選取病例數(shù)相對(duì)較少，尚缺少大樣本及長時(shí)間隨訪資料，需要進(jìn)一步完善研究。