李大猛，魯鋒，田云，李德廣，閻輝, 李守剛

(河北省唐山市遵化市人民醫(yī)院骨二科，河北唐山 064200)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見的腰椎退行性疾病，保守治療無效的患者需接受手術(shù)，以獲得確切的減壓效果。但研究顯示，少數(shù) LDH 患者術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染，可嚴重影響預(yù)后[1-2]。為此，本研究對本院2013年1月-2019年1月行手術(shù)治療的932例LDH患者進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

932例中，男525例，女407例；年齡38-79歲，平均(57.216.35)歲；手術(shù)方式：開窗減壓522例，內(nèi)固定410例；椎間盤突出部位：L3-436例，L4-5401例，L5-S1359例，L4-5并L5-S197例，L3-4并L4-513例，L3-4并L4-5并L5-S126例；感染間隙：L2-31例，L3-42例，L4-518例，L5-S113 例，均為單間隙感染。術(shù)后椎間盤感染的判定依據(jù)：結(jié)合臨床表現(xiàn)(手術(shù)切口持續(xù)紅腫疼痛、腰部自發(fā)及叩擊后疼痛，有時可伴隨全身癥狀如體溫升高)、MRI影像學(xué)檢查(椎間盤及終板破壞、鄰近椎體分界不清以及髓核裂隙消失及椎間隙變窄等)、實驗室檢查(血沉>45 mm/h，C-反應(yīng)蛋白>25 mg/L)及椎間隙組織標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進行確診[3]。本研究方案擬定后已交由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，并簽署相關(guān)文件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第3版《外科學(xué)》中 “腰椎間盤突出癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具備手術(shù)治療指征；②腰椎首次行手術(shù)治療；③凝血及造血功能基本正常；④未伴有椎弓峽部裂者；⑤心、腦、肝、腎等重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并惡性腫瘤或其他嚴重消耗性疾病者；③術(shù)前合并上呼吸道感染、病毒性肝炎等急慢性感染者；④嚴重骨質(zhì)疏松癥患者；⑤艾滋病、骨髓移植等免疫功能障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床特征 根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染，將932例LDH患者分為感染組(34例)以及未感染組(898例)。收集兩組患者性別、年齡、糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、高血壓病史、營養(yǎng)不良、吸煙史等情況；觀察并記錄患者手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染情況。

1.2.2 病原學(xué)檢查 通過經(jīng)皮椎間盤穿刺，取疑診椎間隙感染患者病變節(jié)段組織標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中相關(guān)要求進行細菌培養(yǎng)[5]，并通過VITEK型全自動微生物分析系統(tǒng)(法國梅里埃)對培養(yǎng)結(jié)果為陽性的標(biāo)本進行檢定，確定感染病原菌種類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。單因素分析使用χ2檢驗，獨立危險因素的篩選使用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

932例中，34例術(shù)后發(fā)生椎間隙感染，感染率3.65%。其中，9例患者未檢出病原菌， 25例患者在有氧條件下培養(yǎng)出病原菌26株，有1例混合感染金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，檢出率最高的為金黃色葡萄球菌、占30.77%，其次為大腸埃希菌(19.23%)和表皮葡萄球菌(15.38%)，見表1。

單因素分析顯示，年齡、糖尿病史、BMI、營養(yǎng)不良、手術(shù)時間以及術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染，均為LDH術(shù)后椎間隙感染的影響因素(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥55歲、有糖尿病史、BMI≥27 kg/m2、營養(yǎng)不良、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染，均是術(shù)后椎間隙感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 LDH術(shù)后椎間隙感染患者病原菌檢測結(jié)果

表2 LDH術(shù)后椎間隙感染發(fā)生的單因素分析[n(%)]

表3 LDH術(shù)后椎間隙感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，932例患者中，有34例術(shù)后發(fā)生椎間隙感染，發(fā)生率3.65%，與國內(nèi)外研究報道的0.1%～4%數(shù)據(jù)一致[6-7]。研究顯示，LDH術(shù)后椎間隙感染以細菌感染為主，其他原因如無菌性炎癥、人體自身免疫性反應(yīng)的占比較低[8]。本研究顯示，25例患者在有氧條件下培養(yǎng)出病原菌26株，其中金黃色葡萄球菌占30.77%，其次為大腸埃希菌(19.23%)和表皮葡萄球菌(15.38%)。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌均為術(shù)后感染常見病原菌種類，臨床可根據(jù)患者病原菌分布進行預(yù)防性用藥。

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥55歲、有糖尿病史、BMI≥27kg/m2、營養(yǎng)不良、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染，均為其獨立危險因素。年齡偏高者的身體機能、免疫抵抗能力呈進行性下降，易受病原菌感染。此外，外科手術(shù)引起的急性應(yīng)激反應(yīng)可促使肌糖原分解進入血液，減少糖異生作用并誘導(dǎo)機體胰島素抵抗，可提高患者血糖水平，進而提供有利于細菌生長繁殖的高糖環(huán)境，增加感染風(fēng)險。BMI值與患者肥胖程度息息相關(guān)，BMI值高的患者脂肪組織供血較差，可影響切口愈合；此外，電刀所致脂肪液化也增加了感染風(fēng)險。既往研究也表明，患者營養(yǎng)水平為術(shù)后發(fā)生感染的影響因素，與本研究結(jié)果一致，分析其原因，患者營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能降低，機體分泌免疫球蛋白及淋巴細胞能力不足，降低對病原菌的防御能力。行手術(shù)治療的患者免疫力受到抑制，因此手術(shù)時間越長，手術(shù)部位感染各種病原微生物的風(fēng)險越高。術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染的患者，機體炎癥因子水平升高，可刺激機體應(yīng)激，感染處病原菌還可通過血液轉(zhuǎn)移至發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷的椎間隙，誘發(fā)感染[9]。

因此筆者認為，研究組可采取以下措施進行預(yù)防：①注意調(diào)整年齡≥55歲及營養(yǎng)不良患者身體狀態(tài)，幫助其規(guī)范作息，進食營養(yǎng)物質(zhì)，必要時可通過輸注白蛋白及腸內(nèi)營養(yǎng)等方式提升其體質(zhì)；②對具有糖尿病史的患者，在圍手術(shù)期嚴格控制其血糖水平；③術(shù)前醫(yī)護人員應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，提高術(shù)中醫(yī)護配合效果，降低手術(shù)時長，同時減少術(shù)中感染的風(fēng)險；④BMI≥27 kg/m2及術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染的患者則可通過預(yù)防性應(yīng)用抗生素、加強對病房環(huán)境消毒、控制來訪人員數(shù)量等方式，起到預(yù)防感染的作用。