吳興華，玉海，楊學軍，吳一民，楊鵬，佟健

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院功能科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院微創(chuàng)介入科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；4.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030)

研究顯示，慢性非特異性腰痛(Chronic non-specific low back pain,CNSLBP)是影響姿勢的重要因素，軀干核心肌群激活受損、姿勢控制障礙是CNSLBP復發(fā)和控制效果欠佳的重要原因[1]。女性是CNSLBP的高發(fā)人群，研究顯示，女性CNSLBP患者病情嚴重程度及腰痛相關殘疾與姿勢控制不良存在相關性[2]，但對男性CNSLBP患者姿勢控制的研究較少見報道。探討不同性別CNSLBP患者姿勢控制的差異，對于制定運動康復方案有參考價值。本研究選擇2017年1月～2018年12月在本院就診的CNSLBP患者作為研究對象，探討男性和女性患者姿勢控制的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①持續(xù)腰痛超過3個月，腰部壓痛陰性，直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根受累和潛在疾患，經(jīng)X線、MRI、CT等影像學檢查排除可引發(fā)疼痛的明確特異性疾病，符合CNSLBP的診斷標準；②年齡18～65歲，性別不限；③患者智力正常、精神正常，對自身疼痛有正常表達能力；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等特異性腰痛疾病者；②既往有脊柱手術(shù)史、脊柱畸形者；③合并膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、下肢骨折、畸形及癱瘓者；④合并嚴重心腦血管疾病或代謝性疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥精神疾病、認知功能障礙、視聽功能障礙、語言溝通交流功能障礙者；⑦入組前6周內(nèi)接受過腰部物理治療者。共納入CNSLBP患者113例，根據(jù)患者性別將其分為男性組(n=42例)和女性組(n=71例)。男性組年齡24～63歲，平均(50.28±8.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.82±3.61)kg/m2；靜息疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)(5.44±1.63)分，活動VAS(6.42±1.28)分；病程4～17個月，平均(10.32±3.47)個月。女性組23～63歲，平均(49.15±9.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.83±4.16)kg/m2；靜息VAS(5.83±1.71)分，活動VAS(6.93±1.42)分；病程4～19個月，平均(11.03±4.03)個月。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、靜息VAS、活動VAS、病程等一般資料相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 患者入組后，記錄其人口統(tǒng)計學資料和臨床數(shù)據(jù)，采用VAS評估患者靜息和活動時的LBP程度，分值范圍0～10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛不可忍受，得分越高說明疼痛程度越嚴重。采用ODI指數(shù)評估患者的腰部功能障礙程度，ODI由10個條目組成，每項評分0～5分，采用總得分/總分的百分比表示，百分比越高則功能障礙程度越嚴重。采用Tampa恐懼運動量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)評估患者的運動恐懼，包括17個條目，得分范圍1～4分，總得分17～68分，分數(shù)越高說明恐懼程度越高。

1.2.2姿勢控制檢測 采用NeuroCom平衡測訓系統(tǒng)檢測，以穩(wěn)定極限測試(limit of stability,LOS)判定動態(tài)姿勢平衡能力，以睜眼與閉眼狀態(tài)下單腳站立測試(Unilateral Stance,US)和平衡感覺統(tǒng)合測試臨床改良版(modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance,mCTSIB)判定人體靜態(tài)姿勢平衡水平，mCTSIB為感覺功能障礙提高客觀證據(jù)，通過測定患者站立于硬平板睜眼(T1)、閉眼(T2)靜息姿勢、站立于海綿墊睜眼(T3)、閉眼(T4)靜息姿勢，每種條件下站立時間為30 s，以四種狀態(tài)下平均重心移動速度作為客觀指標，單位為°/s。US測試采用左腳和右腳單腳站立睜、閉眼狀態(tài)下重心移動速度，單位為°/s。LOS測試中，受試者左腳足跟中點位于測試臺(F,8)坐標，右腳足跟中點位于(F,14)坐標，雙腳間距10 cm，左右足尖與測試臺中線夾角15°，受試者通過調(diào)整身體姿勢調(diào)節(jié)身體重心移動，將黑色重心點移動八個方向上改變顏色的點，實驗過程中盡可能降低身體的擺動，測試完成后休息30 s重復進行測試，共測試3次，取平均值，測試反應時間(監(jiān)視器上出現(xiàn)信號至開始有意識移動的時間，單位：s)、運動速度(指重心移動的平均速度，單位：°/s)、終點偏移(在某一特定方向患者第1次移動時重心運動的偏移，單位：%)、最大偏移(指在在測試期間的最大偏移，單位：%)和方向控制(單位：%)。

1.2.3 研究方法 對男性和女性患者一般資料進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計其LOS、US、mCTSIB參數(shù)，采用Spearman相關性分析觀察LOS、US、mCTSIB參數(shù)與男性、女性患者靜息VAS、活動VAS、TSK和ODI指數(shù)的相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別CNSLBP患者LOS參數(shù)相比較

男性患者反應時間低于女性，運動速度、終點偏移、最大偏移高于女性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；男性和女性患者方向控制相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同性別CNSLBP患者US參數(shù)相比較

女性和男性患者左腳站立閉眼、左腳站立睜眼、右腳站立閉眼、右腳站立睜眼狀態(tài)下重心移動速度相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同性別CNSLBP患者mCTSIB參數(shù)相比較

女性和男性患者T1、T2、T3、T4狀態(tài)下重心移動速度相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 LOS參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI相關性分析

男性靜息VAS、運動VAS、TSK、ODI與LOS參數(shù)均無相關性(P>0.05)；女性靜息VAS評分、ODI與LOS參數(shù)均無相關性(P>0.05)；女性運動VAS、TSK與反應時間呈正相關(P<0.05)，與運動速度、終點偏移、最大偏移呈負相關(P<0.05)，與方向控制不存在相關性(P>0.05)。見表4。

2.5 US參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI相關性分析

男性、女性患者靜息VAS、運動VAS、TSK、ODI與LOS參數(shù)均不存在相關性(P>0.05)。見表5。

表1 不同性別CNSLBP患者LOS參數(shù)比較

表2 不同性別CNSLBP患者US測試重心移動速度相比較(°/s)

表3 不同性別CNSLBP患者mCTSIB測試重心移動速度相比較(°/s)

表4 LOS參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI相關性分析(r值)

注：①P<0.05。

表5 US參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI相關性分析(r值)

表6 mCTSIB參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI的相關性分析(r值)

2.6 mCTSIB參數(shù)與不同性別患者VAS、TSK和ODI的相關性分析

男性和女性患者靜息VAS、運動VAS、TSK、ODI與mCTSIB參數(shù)均不存在相關性(P>0.05)。見表6。

3 討論

目前國內(nèi)尚鮮見關于CNSLBP與與患者姿勢控制的相關性分析，本研究結(jié)果顯示，女性CNSLBP患者LOS反應時間高于男性，運動速度、終點偏移、最大偏移低于男性。結(jié)果提示，女性患者動態(tài)姿勢控制能力低于男性。有研究顯示，與男性患者相比較，女性CNSLBP患者存在ODI指數(shù)和VAS增加，對不同性別CNSLBP患者進行研究時，需平衡患者的ODI指數(shù)和VAS[3]。但在本研究中，女性、男性患者的靜息、活動VAS及ODI均未顯示出統(tǒng)計學差異，因此考慮本研究統(tǒng)計結(jié)果的可信度較高。

研究顯示，人體靜息和活動姿勢的控制需要完整的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和足夠的肌肉力量完成[4]。與非LBP患者相比較，LBP患者的肌肉強度和本體感覺降低，肌肉強度和本體感覺的下降可對患者的感覺信息和姿勢反應之間的關聯(lián)產(chǎn)生負面影響，是導致LBP患者姿勢控制受損的重要因素。部分研究顯示，與男性相比較，女性易受到恐懼、焦慮、疼痛等因素影響[5]。影像學研究顯示，女性患者杏仁核與紋狀體邊緣區(qū)纖維增多，該部位是規(guī)避危險行為的重要控制中樞[6]。本研究結(jié)果顯示，女性患者運動VAS與反應時間呈正相關，與運動速度、終點偏移、最大偏移呈負相關，結(jié)果說明，女性患者運動VAS水平與患者的動態(tài)姿勢平衡存在相關性，疼痛程度越高的患者，動態(tài)姿勢控制能力越差。研究顯示，姿勢控制能力降低除與LBP患者的神經(jīng)肌肉和感覺神經(jīng)系統(tǒng)存在相關性外，還與患者的應對策略和心理社會因素的降低相關[7]，因此女性動態(tài)姿勢控制能力降低考慮與女性對慢性疼痛的應對策略低于男性有關。

運動恐懼是一種復雜的生理心理活動，指患者對功能康復鍛煉或日?；顒赢a(chǎn)生的恐懼逃避心理，LBP患者的運動恐懼心理與疼痛相關，疼痛程度越高、持續(xù)時間越長，患者的運動恐懼心理發(fā)生率較高[8]。本研究結(jié)果顯示，患者TSK與反應時間呈正相關，與運動速度、終點偏移、最大偏移呈負相關，考慮與女性患者更容易受到疼痛、恐懼、焦慮等因素相關。Demirbuken等[9]研究顯示，腰椎微創(chuàng)術(shù)女性患者更易因為疼痛出現(xiàn)情緒障礙，更易產(chǎn)生恐懼反應，運動恐懼心理高于男性，本研究結(jié)果與之基本一致。多項研究顯示，與疼痛相關的運動恐懼心理，通過心理輔導和行為干預可有效緩解[10-11]。綜合本研究結(jié)果，筆者認為，對女性腰痛患者應充分了解其心理變化，給予適當?shù)男睦砗托袨檩o導，以減少恐懼心理的發(fā)生，改善動態(tài)姿勢控制能力。

Era等[12]對7979例健康受試者的靜態(tài)姿勢控制能力的研究顯示，在多數(shù)情況下，靜息狀態(tài)下健康男性的重心移動較女性更為明顯。本研究結(jié)果顯示，女性和男性CNSLBP患者的靜態(tài)姿勢控制能力沒有顯著差異，與Era等研究的差異可能與以下因素相關：①樣本年齡的差異，研究部分患者年齡在20～30歲之間，而Era等研究中受試者年齡均高于30歲；②納入患者基線特征的影響，Era等納入的為健康受試者，本研究納入的患者均為CNSLBP患者，CNSLBP患者因為長期慢性腰部疼痛，導致患者心理、生理機能均出現(xiàn)變化，因此靜息姿勢控制與健康受試者存在差異。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，CNSLBP患者靜息姿勢控制與性別因素無關，女性CNSLBP患者的動態(tài)姿勢控制能力較差，對女性CNSLBP康復方案制訂時應重視改善患者動態(tài)姿勢控制的方法。