宋曉彤, 孫迎軍, 張 艷

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院兒童診療中心, 江蘇 徐州 221009)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，M PP)是兒科呼吸系統(tǒng)常見病，有資料顯示近年其發(fā)病率逐年上升，各年齡段兒童均易感，普通M PP預后良好，但難治性肺炎支原體肺炎(Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RM PP)易出現(xiàn)嚴重肺內外并發(fā)癥，并有可能遺留閉塞性細支氣管炎等后遺癥，影響其預后[1]。有報道稱維生素A(Vitamin A，VA)缺乏時病原微生物易經呼吸道屏障誘發(fā)炎癥反應，即使亞臨床缺乏也可能致使兒童易患多種呼吸道感染性疾??；而VA缺乏與肺炎支原體感染有關，但RM PP患兒是否存在VA缺乏或存在VA缺乏時是否更易合并感染，發(fā)熱及住院等時間是否更長，目前尚無相關報道[2]?；诖耍疚闹饕ㄟ^檢測RM PP患兒血清VA水平，比較不同VA水平的RM PP患兒是否合并感染及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)水平與臨床轉歸情況，探討VA缺乏與M PP病情程度的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入徐州市中心醫(yī)院2017年1月至2019年7月確診肺炎支原體肺炎(M PP)住院患兒300例為研究對象，本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。按照病情程度將其分為普通M PP組(220例)與RM PP組(80例)，其中普通M PP組男100例，女120例，年齡2～12歲，平均(7.22±2.96)歲；病程5～30d，平均(17.48±0.52)d；RM PP組男32例，女48例，年齡1～10歲，平均(6.97±2.75)歲；病程7～30d，平均(17.74±0.50)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準:①普通M PP診斷標準：符合《諸福棠實用兒科學(第7版)》[3]中相關診斷標準，血清中MP-IgM抗體檢測結果呈陽性；咽拭子實時熒光定量PCR方法檢測肺炎支原體核酸呈陽性；胸部X線檢查示斑片狀、片狀間質性改變或浸潤性陰影，不伴或伴胸腔積液；②RM PP診斷標準：M PP經大環(huán)內酯類藥物正規(guī)治療≥7d，仍持續(xù)發(fā)熱，胸部影像學表現(xiàn)或臨床癥狀加重；③年齡1～12歲，伴有發(fā)熱、呼吸道癥狀；④患兒家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.3排除標準:①既往患支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不全、反復呼吸道感染、慢性肺疾病、腎臟或肝臟疾病、結締組織疾病、心血管疾病等重大基礎性疾??；②近1月接受過免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療；③痰、血、尿細菌培養(yǎng)或病毒檢測提示肺內外混合感染，或院內感染肺炎支原體者(入院3d后發(fā)病)；④繼發(fā)性或先天性免疫抑制或缺陷。

1.4檢測方法:于患兒入院第2d，采集不抗凝血2mL，24h內分離血清，放置-20℃冰箱冷藏避光待測。采用Agilent1200/色譜柱(美國Agilent公司生產)，以高效液相色譜法測定VA水平，注意采集標本前≥1d禁食含VA藥品。同時，采用日立7600-020型全自動生化分析儀(株式會社日立高新技術公司提供)，應用免疫透射比濁法測定IgA、IgG、IgM水平，試劑盒均購自英國Randox公司。血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常參考值：IgA：0.70～3.30g/L；IgG：8.00～16.00g/L；IgM：0.5～2.5g/L。VA缺乏診斷：VA<0.2mg/L為臨床型VA缺乏(Clinical Vitamin A Deficiency，CVAD)，0.2～0.3mg/L為亞臨床型VA缺乏(Sub-Clinical Vitamin A deficiency，SVAD)，0.3～0.7mg/L為VA正常。

1.5觀察指標:對比兩組VA水平及VA缺乏情況、免疫球蛋白水平，分析VA缺乏與RM PP患兒合并感染的關系，并觀察VA缺乏與RM PP患兒免疫球蛋白水平的關系。

2 結 果

2.1兩組VA水平及VA缺乏情況比較：普通M PP組VA水平為(0.28±0.09)μmoL/L，RM PP組VA水平為(0.19±0.11)μmoL/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.202，P=0.000)；普通M PP組CVAD檢出率顯著低于RM PP組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VA缺乏情況比較n(%)

2.2兩組免疫球蛋白水平比較：普通M PP組IgM、IgA、IgG水平顯著低于RM PP組(P<0.05)，見表2。

2.3VA缺乏與RM PP患兒合并感染的關系：RM PP組合并感染27例，占33.75%；未合并感染53例，占66.25%。RM PP合并感染組CVAD檢出率顯著高于RM PP未合并感染組(P<0.05)，見表3。

2.4VA缺乏與RM PP患兒免疫球蛋白水平的關系：RM PP患兒CVAD組IgM、IgA水平顯著高于SVAD+VA正常組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組免疫球蛋白水平比較

表3 VA缺乏與RM PP患兒合并感染的關系n(%)

表4 VA缺乏與RM PP患兒免疫球蛋白水平的關系

3 討 論

VA被稱為“抗感染維生素”，在細胞分化和成熟中發(fā)揮著重要的作用，與兒童的生長發(fā)育密切相關。有資料顯示，國內6歲以下兒童VA缺乏發(fā)生率為12.2%，特別嚴重的占0.5%。另有報道稱VA缺乏與兒童感染性疾病的發(fā)生有關，兒童VA缺乏時，其腹瀉發(fā)生率為正常兒童的3倍，呼吸道感染為其的2倍，并與新生兒肺炎、幼嬰兒慢性肺部疾病等均存在一定關系[4]。近幾年，有資料顯示VA缺乏與兒童肺炎支原體感染有關，而亞臨床VA缺乏同樣會增加小兒呼吸道、消化道感染、貧血、免疫力降低等疾病發(fā)生風險，但尚無VA缺乏程度與M PP病情程度的相關性報道[5]。對此，筆者展開調查，旨在探究兒童VA缺乏情況與M PP病情程度的相關性。

本研究顯示，普通M PP組VA水平明顯高于RM PP組，CVAD檢出率明顯低于RM PP組，證實VA缺乏與M PP患兒病情嚴重程度有關。VA缺乏時，機體經對樹突細胞的調節(jié)影響?zhàn)つっ庖?，破壞黏膜上皮完整性，引起黏膜屏障損傷，延遲修復過程，促使氣道內抗氧化作用減弱，導致機體氧化/抗氧化作用失衡，促使免疫反應與炎癥反應失衡，最終會提高吸道感染性疾病發(fā)病風險[6]。而目前M PP發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)認為MP可能經細胞膜P蛋白于氣道上皮細胞處黏附，釋放毒素及免疫反應，誘導機體損傷，引起機體免疫異常?？梢姡琕A缺乏與M PP均會引起氣道上皮屏障功能損害，故筆者推測VA缺乏與M PP可能有關。而VA水平越低，越易發(fā)展為重癥，體內存在CVAD時難治性M PP發(fā)生風險大大增加。分析其原因，CVAD引起機體免疫力降低，氣道局部抗病能力減弱，感染不易控制，易導致普通M PP進展為RM PP；同時，由于VA能調節(jié)氣道局部炎癥反應，維持局部微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，機體VA缺乏時，一旦感染會引起氣道局部炎癥細胞過度活化，誘發(fā)瀑布式過度炎癥反應，加重病情。但對于能否通過對體內VA 水平檢測從而輔助判斷M PP病情進展以及能否通過對CVAD 肺炎支原體肺炎患兒VA補充，從而改善預后，減少RM PP發(fā)生，尚需進一步研究證實。

本研究顯示，普通M PP組IgM、IgA、IgG水平明顯低于RM PP組，而RM PP患兒中CVAD組IgM、IgA水平明顯高于SVAD+VA正常組，證實VA缺乏對M PP患兒免疫功能存在著一定影響。免疫球蛋白由B淋巴細胞合成，B淋巴細胞受抗原刺激后基于CD4+T淋巴細胞作用下分化增殖，合成并分泌免疫球蛋白[7]。流行病學證實，VA通過其活性代謝產物視黃酸促進B細胞類別轉化及分化發(fā)育，抑制正常B細胞凋亡，促進Th2免疫應答，能提高兒童免疫功能，增強消化道、呼吸道抗感染能力[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，VA缺乏影響M PP患兒病情程度及其免疫功能，分析其原因，筆者認為VA是合成糖蛋白載體，糖蛋白是細胞關鍵結構物質，尤其是上皮細胞，一旦缺少糖蛋白，會影響兒童眼、呼吸道、消化道、泌尿道及生殖器官；而免疫球蛋白也是一種糖蛋白，VA缺乏會影響抗體形成，并與M PP病情嚴重程度有關。有學者也發(fā)現(xiàn)，反復呼吸道感染患兒免疫球蛋白中IgA、IgG、IgM與VA含量呈顯著正相關[9]。筆者推測，VA缺乏時M PP患兒細胞免疫呈現(xiàn)下降，VA缺乏越嚴重，病情可能越嚴重，且細胞免疫受損越明顯。

本研究顯示，RM PP合并感染者CVAD檢出率明顯高于RM PP未合并感染者，證實VA缺乏與RM PP合并感染密切相關。VA缺乏時，會引起氣管、支氣管壞死性或角化性改變，間接增加了感染風險，而感染時會影響機體攝取、吸收、消化營養(yǎng)物過程，機體VA消耗會增多，二者構成惡性循環(huán)。但也有資料顯示，VA濃度與M PP病情程度無明顯關聯(lián)，究其根源，VA僅是影響M PP進展及預后的其中一個因素，而M PP發(fā)生、發(fā)展及預后是多種因素摻雜、綜合影響的結果，這與本文研究結論不一致，有待今后深入調查[10]。

綜上，VA缺乏與M PP病情程度密切相關，補充VA有可能對防治M PP有益，其具體機制有待于今后進一步研究。