陳嬌月, 山秀杰, 劉 敏, 劉曉燕, 宋 娜, 何建秋, 王英南, 韓桂艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN) 是嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的常見且特異的慢性微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，維生素D 缺乏參與其發(fā)生及發(fā)展，2型糖尿病患者常伴有腹型肥胖，腹型肥胖增加腎臟病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年的研究表明健康人群內(nèi)臟脂肪含量為血清 25OHD 水平下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。維生素D與胰島素抵抗具有相關(guān)性，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可改善糖代謝異常。傳統(tǒng)降糖藥物二甲雙胍可明顯改善胰島素抵抗，有利于減輕腹型肥胖。本研究旨在觀察維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療腹型肥胖2型糖尿病早期腎病的臨床療效及其對LP、ADP水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月至2017年1月在本院就診的腹型肥胖2型糖尿病腎病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25kg/m2，男性腰圍>90 cm，女性腰圍>85 cm；③符合《2013版中國糖尿病防治指南》中DN早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血肌酐、血鈣磷正常；④無嚴(yán)重的肝臟、心臟和肺等系統(tǒng)疾?。虎菟谢颊呔炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病急性并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病者；②有急性腎炎、肝腎功能不全或泌尿系統(tǒng)感染者；③近期應(yīng)用維生素D、減肥藥、腎毒性藥物或他汀類調(diào)脂藥者；④對本研究使用藥物過敏的患者；⑤懷孕、有計(jì)劃妊娠和哺乳期的婦女。采用分層隨機(jī)分組法將患者分為對照組和觀察組：對照組患者男性23例，女性17例，平均年齡(52.40±7.14)歲，平均病程(74.43±28.59)月；觀察組患者男性21例，女性19例，平均年齡(50.83±7.10)歲，平均病程(84.00±35.03)月。兩組患者性別、年齡、病程等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法:兩組患者均由同一名醫(yī)師指導(dǎo)營養(yǎng)及運(yùn)動治療，對照組患者采用鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊(北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20103017)，0.5～1.0 g/次，2次/d控制血糖。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用骨化三醇軟膠囊(青島正大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030491) 0.25μg/次，1次/d，連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法:兩組患者就診前后測量腰圍、體重和身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；己糖激酶法檢測空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、血鈣、血磷，高效液相法檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbAlc)，ELISA法檢測瘦素(leptin, LP)、脂聯(lián)素(adiponectin, ADP)，電化學(xué)發(fā)光法測定血清25-(OH)D3水平。免疫比濁法測定晨尿尿微量白蛋白和尿肌酐，計(jì)算ACR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。用Pearson相關(guān)系數(shù)行線性相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腰圍、BMI、FPG、HbAlc:治療前，兩組患者的腰圍、BMI、FPG、Ca、P、HbAlc水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的腰圍、BMI、FPG、HbAlc較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者的腰圍、BMI、FPG、HbAlc均明顯低于對照組(P<0.05)。治療后兩組患者的Ca、P水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者腰圍、BMI、FPG、Ca、P、HbAlc比較

注：*與治療前比較P<0.05；#與對照組比較P<0.05

2.2兩組患者治療前后LP、ADP、25-(OH)D3、ACR水平:治療前，兩組患者LP、ADP、25-(OH)D3、ACR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者LP、ACR水平均明顯降低，25-(OH)D3、ADP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0.5);觀察組患者LP、ACR水平均低于對照組，25-(OH)D3、ADP水平明顯高于對照組(P<0.0.5)。見表2。

表2 兩組患者瘦素脂聯(lián)素水平比較

注： *與治療前比較P<0.05；#與對照組比較P<0.05

2.3 血清25-(OH)D3與ACR相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腹型肥胖T2DM患者血清25-(OH)D3水平與ACR呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.764，P<0.05)。

3 討 論

糖尿病腎病是2型糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因[3]。隨著人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，腹型肥胖者越來越多，腹型肥胖對糖脂代謝的影響比全身肥胖更加明顯，脂肪異位沉積更容易損傷內(nèi)臟，并且肥胖與糖尿病協(xié)同作用，可增加T2DM患者微血管病變、下肢血管病變等慢性并發(fā)癥的發(fā)生[4]。二甲雙胍是2型糖尿病的首選口服降糖藥物，臨床上常與其他降糖藥物聯(lián)合使用治療腹型肥胖2型糖尿病。

作為循環(huán)中的主要維生素D組分，25-(OH) D3的檢測可準(zhǔn)確反映體內(nèi)維生素D水平。研究發(fā)現(xiàn)，血清25-(OH)D3水平降低是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。腹型肥胖是維生素D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高婷等[6]研究發(fā)現(xiàn)體脂百分比影響 2 型糖尿病患者血清25-(OH)D 水平，25-(OH)D3通過激活脂肪細(xì)胞calpain和caspase-12，誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞中Ca2+介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。脂聯(lián)素主要由脂肪細(xì)胞分泌，與機(jī)體脂質(zhì)含量呈負(fù)相關(guān)，是胰島素增敏劑和抗炎脂肪因子，與肥胖、2 型糖尿病密切相關(guān)。腎功能不全和腎小管損傷可能通過增加腎臟中脂聯(lián)素的生物降解或消除，或增加脂肪組織中脂聯(lián)素的產(chǎn)生，在糖尿病腎病中增加血清和尿液中的脂聯(lián)素水平發(fā)揮作用。脂聯(lián)素水平的升高可改善蛋白尿、腎小球肥大和降低腎臟組織炎癥反應(yīng)[7]。脂聯(lián)素能增加胰島素的敏感性，促進(jìn)游離脂肪酸氧化分解，并抑制脂肪合成，從而減少脂肪水平。瘦素主要由白色脂肪產(chǎn)生，在調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡、體重及許多生理代謝方面起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，瘦素與糖尿病腎病發(fā)病有關(guān)[8]。維生素D3對分化的脂肪細(xì)胞瘦素表達(dá)水平具有抑制作用，臨床研究也發(fā)現(xiàn)瘦素與維生素D呈負(fù)相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平、瘦素、腰圍均明顯降低，且觀察組低于對照組，ADP明顯升高，且觀察組高于對照組，說明維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療可以起到輔助降血糖、減少體脂含量、改善體脂分布、調(diào)節(jié)脂肪因子的作用；骨化三醇可通過調(diào)節(jié)腎臟中鈣離子的代謝、抑制腎組織中炎癥反應(yīng)來發(fā)揮腎保護(hù)作用。觀察組患者25-(OH)D3與治療前比較明顯升高，考慮與治療后內(nèi)臟脂肪減少，脂肪組織對維生素D的攝取減少有關(guān)；尿微量白蛋白/肌酐值則明顯降低，與何立芳等[10]，在糖尿病腎病早期，控制血壓血糖基礎(chǔ)上加用骨化三醇治療，可減少尿微量蛋白的研究結(jié)果相符。25(OH)D3水平與尿微量白蛋白/肌酐值呈負(fù)相關(guān)，說明血清25-(OH)D3水平減低對腹型肥胖2型糖尿病患者腎病發(fā)生發(fā)展有一定影響。骨化三醇聯(lián)合二甲雙胍能夠提高血清25-(OH)D3水平，減輕腹型肥胖2型糖尿病早期腎病，對腎臟起一定的保護(hù)作用。但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，此結(jié)論尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。