周 龍， 胡春蘭， 吳澤成， 趙 歡

(1.重慶三峽中心醫(yī)院， 重慶 404000 2.湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科， 湖北 十堰 442011)

我國研究顯示，目前慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在普通人群中發(fā)病率約為10.8%，不同地區(qū)發(fā)病率有所不同，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。研究表明，隨CKD患者腎功能下降發(fā)生心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的風(fēng)險(xiǎn)增加，而CKD患者并發(fā)CVD是其主要死亡原因[2]。冠狀動(dòng)脈鈣化作為CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素，也是CVD發(fā)病及其病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。研究表明，CKD患者有較高的動(dòng)脈鈣化發(fā)生率，冠狀動(dòng)脈鈣化可進(jìn)一步引發(fā)心律失常、心臟瓣膜功能異常及心肌缺血等心血管事件，嚴(yán)重影響CKD患者預(yù)后[4]。相關(guān)危險(xiǎn)因素研究表明，血尿酸水平能夠反映動(dòng)脈粥樣硬化狀況，與動(dòng)脈鈣化有關(guān)[5]。但血尿酸水平與CKD患者動(dòng)脈鈣化的關(guān)系尚未見報(bào)道。因此本研究分析CKD患者血尿酸水平及其與動(dòng)脈鈣化的關(guān)系，旨在為臨床治療CKD，改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2016年4月至2019年1月在重慶三峽中心醫(yī)院診治的142例CKD患者作為研究對(duì)象，根據(jù)《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[6]，記錄所有患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病、慢性腎炎等基礎(chǔ)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律隨診且符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲且透析齡≥6個(gè)月；③均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，入組維持性血液透析患者尿素清除指數(shù)均( urea clearance index，KT /V)≥1.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)服用過骨化三醇、鈣劑、降脂藥物、磷結(jié)合劑等影響血脂水平、鈣磷代謝的藥物；②合并惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史；③除甲狀旁腺切除術(shù)后、心律失常、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、惡性腫瘤或合并嚴(yán)重感染者和其他原因無法配合檢查者。經(jīng)鈣化檢測(cè)及積分評(píng)定為動(dòng)脈鈣化的CKD患者使用Fresenius醫(yī)療4008s血液透析機(jī)，聚砜膜透析器Fx60(面積1.4m2，一次性使用)；碳酸氫鹽透析液，透析液鈣濃度為1.5mmoL/L，流速500mL/min，血流量200～260mL/min，低分子量肝素鈣抗凝劑50～80U/Kg。本研究經(jīng)重慶三峽中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過；所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方 法

1.2.1分組及治療:所有患者入院時(shí)均進(jìn)行X線監(jiān)測(cè)動(dòng)脈鈣化情況。血管鈣化檢測(cè)及積分評(píng)定：使用X光機(jī)檢查患者骨盆正位片、雙手正位X線片、側(cè)位腹平片，分別評(píng)價(jià)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、手指動(dòng)脈、橈動(dòng)脈鈣化情況；參照X線片血管鈣化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：水平線和垂直線將骨盆X線平片分為4部分，分別位于股骨頭切面和脊柱；雙手正位片共分為4部分，雙手各作為一部分，掌骨上方做水平線進(jìn)行分隔；平L2、L3椎間隙將腹部上下分隔。共計(jì)10個(gè)部位，每個(gè)部位根據(jù)有無鈣化分為1和0分，最終總分為0～10分。1～3分為輕度鈣化，4～6分為中度鈣化，>6分為重度鈣化。由2位及以上放射科醫(yī)師采用盲法閱片及評(píng)分。根據(jù)鈣化評(píng)分結(jié)果，142例患者中動(dòng)脈鈣化66例，占比46.48%，分為鈣化組，另76例無鈣化患者分為非鈣化組。鈣化組患者進(jìn)行血液透析濾過治療。

1.2.2血液生化指標(biāo)檢測(cè):采集所有患者入院時(shí)空腹肘靜脈血，同時(shí)采集鈣化組患者血液透析6個(gè)月時(shí)肘靜脈血，采用羅氏cobas C701全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸(uric acid，UA)、尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血鈣(Serum Calcium，Ca)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平和24h尿蛋白定量，采用羅氏cobas E602全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)患者全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)，計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性為1，女性為0.742)

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:鈣化組和非鈣化組性別、年齡、身高、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組高血壓病例和慢性腎炎史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鈣化組高血壓比例、慢性腎炎史比例高于非鈣化組(P<0.05),見表1。

表1 鈣化組和非鈣化組一般資料比較

2.2兩組生化指標(biāo)比較:鈣化組和非鈣化組生化指標(biāo)比較結(jié)果，BUN、SCr、Ca、TC、FPG、Alb、iPTH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鈣化組TG、CRP、24h尿蛋白定量顯著高于非鈣化組(P<0.05)，Hb、eGFR低于非鈣化組(P<0.05),見表2。

2.3動(dòng)脈鈣化評(píng)分及血尿酸水平:鈣化組經(jīng)過至少6個(gè)月的血液透析濾過后動(dòng)脈鈣化評(píng)分和UA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，透析后動(dòng)脈鈣化評(píng)分和UA水平均低于透析前(P<0.05),見表3。

表2 鈣化組和非鈣化組生化指標(biāo)比較

組別例數(shù)Hb(g/L)Alb(g/L)iPTH(ng/L)CRP(mg/L)尿蛋白定量(g/24h)eGFR(mL·min-1·1.73m2)鈣化組6699.73±12.4637.16±9.42156.74±40.168.24±1.922.09±0.6149.72±8.96非鈣化組76106.45±17.8337.98±9.73148.25±31.957.63±1.281.84±0.5254.58±9.74t2.5650.5081.4022.2532.6363.077P0.0110.6120.1630.0260.0090.003

表3 鈣化評(píng)分及血尿酸水平

2.4動(dòng)脈鈣化評(píng)分與UA水平的關(guān)系:相關(guān)性分析顯示，CKD患者動(dòng)脈鈣化評(píng)分與UA水平呈正相關(guān)(r=0.719，P=0.002)。見圖1。

2.5血管鈣化情況:66名(46.48%)CKD患者存在血管鈣化。血管鈣化患者中大動(dòng)脈(腹主動(dòng)脈)鈣化患者43名(30.28%)，中動(dòng)脈(髂動(dòng)脈和/或股動(dòng)脈)鈣化患者17名(11.97%)，小動(dòng)脈(橈動(dòng)脈和/或手指動(dòng)脈)鈣化患者6名(4.23%)。

2.6動(dòng)脈鈣化危險(xiǎn)因素分析:以UA、高血壓、慢性腎炎及TG、Hb、CRP、24h尿蛋白定量和eGFR為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示UA和eGFR是影響CKD患者動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素,見表4。

表4 動(dòng)脈鈣化危險(xiǎn)因素分析

圖1 動(dòng)脈鈣化評(píng)分與血尿酸水平的相關(guān)性

3 討 論

血管鈣化是指鈣鹽沉積于動(dòng)脈壁，它是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)患者較常出現(xiàn)的一種病理表現(xiàn)。透析患者的血管鈣化分為血管中膜鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的內(nèi)膜鈣化，前者呈不規(guī)則斑片狀，后者呈軌道樣和線樣[8]。動(dòng)脈鈣化無典型臨床癥狀，但能降低血管順應(yīng)性，增加血管僵硬度，最終導(dǎo)致心功能不全，心律失常及心臟缺血性疾病等動(dòng)脈鈣化事件發(fā)生，是心血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素[9]。本研究檢測(cè)142例CKD患者中66例存在動(dòng)脈鈣化，發(fā)生率46.48%。觀察鈣化組和非鈣化組一般資料及血液生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，鈣化組高血壓比例、慢性腎炎史比例、TG、CRP及24h尿蛋白定量顯著高于非鈣化組，Hb、eGFR低于非鈣化組。提示CKD患者可能具有較高的冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率，且可能與高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有關(guān)。

電子束 CT(electron beam computed tomography，EBCT)或多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)是評(píng)估血管鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，主要特點(diǎn)是高特異性和敏感性，但昂貴的設(shè)備費(fèi)用使其不能作為常規(guī)檢測(cè)手段普遍使用。檢測(cè)血管鈣化時(shí)，腹部X線片比EBCT具有更好的相關(guān)性[10]，又因其方法簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、高特異性和靈敏度等優(yōu)點(diǎn)成為血管鈣化更為適用的檢測(cè)手段。北京大學(xué)人民醫(yī)院采用X線平片診斷動(dòng)脈鈣化的特異性和敏感性最高可達(dá)100%和60.2%。因此本研究采用X線平片檢查不同部位動(dòng)脈血管，同時(shí)進(jìn)行鈣化積分評(píng)定。

UA是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，正常生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)UA生成和排出處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體發(fā)生病理變化時(shí)，UA過多產(chǎn)生而在體內(nèi)潴留，會(huì)引起高尿酸血癥[11]。近年來大量研究證實(shí)，高尿酸血癥作為CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可加劇腎臟病進(jìn)展，其潛在作用機(jī)制可能與促進(jìn)血管鈣化、氧化應(yīng)激、誘發(fā)炎癥反應(yīng)等有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈鈣化組CKD患者UA水平明顯高于非鈣化組患者，對(duì)鈣化組患者進(jìn)行6個(gè)月血液透析濾過后，UA水平和動(dòng)脈鈣化評(píng)分均明顯下降，說明UA水平可能與動(dòng)脈鈣化有關(guān)，長(zhǎng)期規(guī)律血液透析濾過治療有助于清除UA，降低動(dòng)脈鈣化水平。Jun等[13]研究動(dòng)脈鈣化和非鈣化患者之間尿酸水平發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈鈣化患者尿酸水平顯著高于非鈣化患者，且存在明顯的線性關(guān)系。本研究相關(guān)性分析顯示，CKD患者UA水平與動(dòng)脈評(píng)分呈正相關(guān)，提示UA水平可能與動(dòng)脈鈣化之間存在密切的聯(lián)系。因此給予UA干預(yù)治療可能是降低CKD患者并發(fā)動(dòng)脈鈣化事件，改善預(yù)后的有效方法。

高尿酸血癥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，UA水平升高與高血脂、高血壓等主要心血管危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)關(guān)系[14]。結(jié)合本研究結(jié)果，可推測(cè)高UA水平可能與心血管事件發(fā)生有一定的聯(lián)系。易揚(yáng)等[15]研究報(bào)道，年齡、eGFR、鈣磷乘積及血磷是影響CKD患者動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究Logistic多因素回歸分析顯示，UA和eGFR是CKD患者動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示UA水平可作為參考指標(biāo)用于臨床檢測(cè)反映CKD患者動(dòng)脈鈣化情況，預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，并發(fā)動(dòng)脈鈣化的CKD患者UA水平較高，且UA水平與動(dòng)脈鈣化程度呈正相關(guān)，給予適當(dāng)血液透析濾過能夠清除UA，降低動(dòng)脈鈣化程度，提示聯(lián)合血液透析濾過可能是改善CKD患者動(dòng)脈鈣化的有效方法，對(duì)臨床預(yù)測(cè)及預(yù)防心血管事件發(fā)生，降低CKD病死率具有重要指導(dǎo)意義。