張菁，黃燕，秦凱，陳歆，宮晨，黃露露，劉美

隨著惡性腫瘤的診療水平不斷提高，腫瘤患者帶瘤生存期延長，腫瘤治療的目的不僅是延長患者的生存，還應(yīng)改善患者的功能狀況和生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，使患者達(dá)到最佳生存狀態(tài)［1］。腫瘤本身、手術(shù)、化療、放療或靶向治療等對(duì)腫瘤患者的生理和心理均會(huì)造成不良影響［2］。因此，腫瘤康復(fù)治療應(yīng)貫穿于腫瘤治療的全過程。腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)的分支，Cromes 將腫瘤康復(fù)定義為在腫瘤及其治療的影響下，采用綜合的康復(fù)措施幫助患者，使其可以最大程度地恢復(fù)軀體、心理、社會(huì)和職業(yè)功能［3-5］。1972年美國國立癌癥研究院將癌癥康復(fù)劃分為：社會(huì)心理支持、體能優(yōu)化、職業(yè)輔導(dǎo)、社會(huì)功能優(yōu)化4 個(gè)方面［6］。在腫瘤教學(xué)過程中納入腫瘤康復(fù)的教學(xué)，能使學(xué)生有效地將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，并提高腫瘤治療的全局觀念［7］。

研討會(huì)式（Seminar）教學(xué)法是一種起源于德國的教學(xué)方法，核心是學(xué)生與教師最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的互動(dòng)交流，相互啟發(fā)、互相激勵(lì)。教師指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、深入學(xué)習(xí)、分析問題，并與教師定期討論，以師生研討的方式解決問題，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高分析處理解決問題的能力，實(shí)現(xiàn)最佳教學(xué)效果［8-10］。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以案例為中心，教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞案例發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，從而促進(jìn)專業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)［11-13］。腫瘤康復(fù)是腫瘤學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的分支，在臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化治療措施。在教學(xué)過程中，采用Seminar 結(jié)合CBL 的教學(xué)方法，可實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論、臨床思維、診治技能的融會(huì)貫通。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月在我科臨床實(shí)習(xí)的60 名我校第二臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制及八年制學(xué)生為研究對(duì)象。隨機(jī)將學(xué)生隨機(jī)分為2組，每組30 人。對(duì)照組五年制學(xué)生20 名，八年制學(xué)生10 名，平均年齡（22.17±0.38）歲，其中男19 名，女11名；觀察組五年制學(xué)生18 名，八年制學(xué)生12 名，平均年齡（22.13±0.35）歲，其中男17 名，女13 名。2 組學(xué)生不同學(xué)制學(xué)生所占比例、年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有教學(xué)對(duì)象均已接受本科階段臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)。對(duì)照組和觀察組前期理論課程平均成績分別為（82.7±5.22）分、（81.93±5.71）分，理論課程完成率分別為（92.67±4.69）%、（92.17±4.86）%，2 組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組施行傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組采用Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法。所有教學(xué)內(nèi)容均按照教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃完成。教材采用《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第5 版及《DeLisa 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》第5版［14-15］。所用教案均由腫瘤學(xué)教研室制定。任課教師集體備課，制訂具體的教學(xué)計(jì)劃、選擇教學(xué)案例，并確定教學(xué)實(shí)施過程。所有帶教老師均為工作8年以上的高年資主治醫(yī)師或副高級(jí)醫(yī)師。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師授課、教學(xué)查房、協(xié)助帶教老師開展醫(yī)療工作和管理病人、疑難病例討論等，教學(xué)內(nèi)容包括腫瘤康復(fù)的主要內(nèi)容、腫瘤康復(fù)的手段以及常見腫瘤的康復(fù)治療等。觀察組采用Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，分成學(xué)習(xí)小組組織教學(xué)，每個(gè)小組5 人，并選出1個(gè)組長，每組配備1 名帶教老師。具體實(shí)施如下：①討論前教師準(zhǔn)備：教師根據(jù)大綱確定學(xué)習(xí)討論專題，并根據(jù)專題制定教學(xué)案例。專題及案例的內(nèi)容應(yīng)圍繞常見腫瘤所涉及的康復(fù)治療內(nèi)容和手段，如鼻咽癌放療患者進(jìn)食困難、張口受限的康復(fù)治療，肺癌患者術(shù)后肺功能的康復(fù)，乳腺癌患者患側(cè)上肢淋巴水腫的康復(fù)治療，直腸癌患者排便功能的康復(fù)，終末期病人的姑息性康復(fù)等。②課前小組討論：研討前1 周教師將專題及案例發(fā)放給學(xué)生，并提供相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)資料。學(xué)生以小組為單位，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，小組內(nèi)充分討論及交流，小組長總結(jié)討論內(nèi)容，并制作多媒體課件。此過程中教師可進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，學(xué)生也可聯(lián)系教師解答疑問。③課堂討論：帶教老師首先簡要介紹專題內(nèi)容，對(duì)案例進(jìn)行情景模擬，或帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房。小組代表以多媒體課件形式匯報(bào)該小組對(duì)專題和案例的研究情況，在學(xué)習(xí)過程中尚未解決的問題，以及得出的結(jié)論；小組其他成員可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。小組匯報(bào)后，教師、學(xué)生圍繞該專題及案例進(jìn)行討論、提問或補(bǔ)充，主講小組成員回答和解釋師生們的問題。教師在討論過程中需引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入討論并控制討論節(jié)奏。最后，教師對(duì)匯報(bào)和討論進(jìn)行全面評(píng)價(jià)、系統(tǒng)總結(jié)、實(shí)時(shí)答疑，提出改進(jìn)意見。學(xué)生歸納修改討論內(nèi)容并上交討論報(bào)告。我科實(shí)習(xí)時(shí)間為2 周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)習(xí)結(jié)束后，由腫瘤學(xué)教研室統(tǒng)一命題考試進(jìn)行實(shí)習(xí)考核，包括理論知識(shí)和病例分析，滿分100 分，各占50 分。同時(shí)自制調(diào)查問卷對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括以下8 個(gè)方面：加深理論知識(shí)的掌握、提高學(xué)習(xí)興趣、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作、提高溝通和表達(dá)能力、提高自學(xué)能力、提高分析和解決問題的能力、加深師生交流、增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。按非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意進(jìn)行評(píng)價(jià)。贊成度=（非常同意人數(shù)+同意人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s 表示，均數(shù)間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)考核成績比較 觀察組理論知識(shí)、病例分析及總成績均高于對(duì)照組（均P＜0.01）。見表1。

表1 2 組學(xué)生實(shí)習(xí)考核成績比較 分，±s

表1 2 組學(xué)生實(shí)習(xí)考核成績比較 分，±s

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 t P理論知識(shí)42.57±1.59 44.87±1.46 5.842＜0.001病例分析41.80±2.00 44.10±1.40 5.160＜0.001總成績84.37±2.54 88.97±2.41 7.196＜0.001

2.2 教學(xué)方法評(píng)價(jià) 觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作、提高溝通和表達(dá)能力、提高自學(xué)能力、提高分析和解決問題的能力、加深師生交流這6 個(gè)維度的贊成度調(diào)查中，均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。在加強(qiáng)理論知識(shí)的掌握方面，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.114）。同時(shí)，約73.33%的觀察組學(xué)生認(rèn)為采用Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 2 組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)調(diào)查 例%

3 討論

腫瘤康復(fù)是腫瘤學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科。腫瘤治療的主要手段包括手術(shù)、放療、化療和靶向治療，而腫瘤康復(fù)治療往往被忽視。在腫瘤治療的過程中開展腫瘤康復(fù)，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，有利于腫瘤患者的全程管理，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，改善其功能狀況［16-17］。腫瘤康復(fù)的教學(xué)應(yīng)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生更好地將理論知識(shí)應(yīng)用于腫瘤患者的康復(fù)治療中。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要由教師系統(tǒng)授課，學(xué)生被動(dòng)接收知識(shí)，難以記憶并靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐。因此，在腫瘤康復(fù)教學(xué)中需探索新的教學(xué)方法。

Seminar 和CBL 教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的“灌輸式”和“填鴨式”教學(xué)模式，更加突出了學(xué)生的主體地位，將“教”與“學(xué)”有機(jī)的結(jié)合起來。Seminar 教學(xué)法是以教師和學(xué)生“研討”為主體的課堂交流模式，已廣泛應(yīng)用于我國臨床醫(yī)學(xué)各?？平虒W(xué)實(shí)踐中。Seminar 教學(xué)法給學(xué)生創(chuàng)造了輕松、活躍的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)生在課堂上可以暢所欲言；同時(shí)拉近了學(xué)生與老師的距離，加強(qiáng)師生互動(dòng)，提高學(xué)生的表達(dá)能力，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生分析問題和解決問題的能力，增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)［18-20］。CBL 是以案例為中心，通過分析案例解決問題，提高對(duì)知識(shí)的理解。Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)，要求學(xué)生在課前要查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，思考專題內(nèi)容和研究案例，積極參加課前小組討論和課堂討論，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)能動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)效率，加深對(duì)知識(shí)的理解、掌握和運(yùn)用，促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)具有系統(tǒng)理論知識(shí)、全面思維方式、完備診治方案的學(xué)生。本研究中，在我科腫瘤康復(fù)教學(xué)中采用Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，學(xué)生的理論知識(shí)掌握和病例分析成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。結(jié)合自制調(diào)查問卷，學(xué)生普遍認(rèn)可Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法。

新的教學(xué)模式取得良好教學(xué)效果的同時(shí)，也面臨著諸多困難。首先，Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法對(duì)教師提出了更高要求，包括需要花費(fèi)更多時(shí)間在課前合理設(shè)計(jì)教學(xué)專題、選擇病例，規(guī)劃好學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)；同時(shí)提高教學(xué)管理能力，把握學(xué)生查閱資料和討論的方向，控制課堂研討節(jié)奏，避免“跑題”，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的積極性。其次，學(xué)生在課前需要查閱大量的資料及文獻(xiàn)，進(jìn)行閱讀、分析和討論，耗時(shí)長，可能會(huì)加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)“負(fù)擔(dān)”。部分學(xué)生對(duì)新教學(xué)法適應(yīng)性差、查閱文獻(xiàn)和獲取有效信息的能力較差、知識(shí)儲(chǔ)備有限、相關(guān)內(nèi)容準(zhǔn)備不充分、表達(dá)能力和分析總結(jié)能力欠佳等，無法進(jìn)行深入討論，可能影響教學(xué)效果或?qū)π陆虒W(xué)方法產(chǎn)生抵觸情緒。

綜上所述，Seminar 聯(lián)合CBL 教學(xué)法可以利用有限的教學(xué)資源，培養(yǎng)具有完備知識(shí)體系、完善診療思維、獨(dú)立解決臨床問題能力的醫(yī)學(xué)人才。盡管在實(shí)施過程中存在一定的困難和問題，但通過教學(xué)結(jié)構(gòu)的不斷完善、教師綜合素質(zhì)的不斷提高、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，Seminar 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式將會(huì)實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的全面提高，并可廣泛應(yīng)用于腫瘤康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)中。