曾敏 王建中 楊潔

[摘要] 目的 探討孕早期血清學聯(lián)合超聲檢測NT厚度篩查唐氏綜合征高風險與妊娠不良結局的相關性。 方法 選取贛州市人民醫(yī)院2017年9月～2019年4月行孕早期血清學及超聲NT聯(lián)合DS篩查的11～13+6孕周的孕婦300例，均接受血清學檢測，包括妊娠相關血漿蛋白-A（PAPP-A）與游離絨毛膜促性腺激素（Free β-hCG）的檢測，根據(jù)DS風險值分為高風險組100例，低風險組200例，高風險組（包括NT≥3.0 mm）及年齡≥35歲高齡孕婦建議其行介入產(chǎn)前診斷。所有孕婦在孕18～24周對胎兒做系統(tǒng)的超聲檢查。建議超聲結果異常的孕婦行產(chǎn)前介入性的診斷。對研究對象進行是否進行產(chǎn)前診斷、有無妊娠并發(fā)癥、Apgar評分、有無畸形情況的病案隨訪和電話隨訪。 結果 高風險組中產(chǎn)前診斷患者的比例為35.00%，明顯高于低風險組產(chǎn)前診斷患者的比例10.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的PAPP-A水平明顯低于低風險組，F(xiàn)reeβ-hCG水平明顯高于低風險組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的NT厚度明顯厚于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的畸形發(fā)生率為49.00%，明顯高于對照組的7.00%，差異有統(tǒng)計學的意義（P<0.05）。高風險組的Apgar評分明顯高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組與低風險組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.00%與24.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 孕早期血清學聯(lián)合超聲檢測 NT厚度篩查唐氏綜合征高風險者發(fā)生妊娠不良結局的比例較高，具有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 唐氏綜合征;NT厚度;超聲;血清學檢測

[Abstract] Objective To explore the association between high risk of Down's syndrome screened by early pregnancy serological test combined with ultrasound detection of NT thickness. Methods 300 pregnant women from 11-13+6 gestational weeks who were screened for DS by early pregnancy serology and ultrasound NT in Ganzhou People's Hospital from September 2017 to April 2019 were selected. All received serological tests， including the detection of pregnancy-related plasma protein-A（PAPP-A） and free chorionic gonadotropin （Free β-hCG）. The patients were divided into high-risk group （100 cases） and low-risk group （200 cases） according to DS risk value. The high-risk group （including NT≥ 3.0 mm） and pregnant women aged ≥35 years were recommended to undergo prenatal diagnosis. All pregnant women underwent a systematic ultrasound examination of the fetus from 18 to 24 weeks of gestation. Prenatal interventional diagnosis was recommended for pregnant women with abnormal ultrasound results. Participants were followed up for prenatal diagnosis， pregnancy complications，Apgar scores， and malformations. Results The proportion of prenatally diagnosed patients in the high-risk group was 35.00%， which was significantly higher than the proportion of prenatally diagnosed patients in the low-risk group 10.00%. And the difference was statistically significant（P<0.05）. The level of PAPP-A in the high-risk group was significantly lower than that in the low-risk group， and the level of Freeβ-hCG was significantly higher than that in the low-risk group. The differences were statistically significant（P<0.05）. The thickness of NT in the high-risk group was significantly thicker than that in the low-risk group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of deformities in the high-risk group was 49.00%， which was significantly higher than the 7.00% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Apgar scores in the high-risk group were significantly higher than those in the low-risk group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of pregnancy complications in the high-risk group and the low-risk group was 27.00% and 24.50%， respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion High-risk patients with Down syndrome screened by early pregnancy serological test combined with ultrasound detection of NT thickness have a higher proportion of adverse pregnancy outcomes， which has important clinical significance.

[Key words] Down's syndrome; NT thickness; Ultrasound; Serological test

產(chǎn)前血清學篩查是孕期產(chǎn)前的檢測方法，經(jīng)濟、簡便并且無創(chuàng)，主要評估唐氏綜合征（Down's syndrome，DS）及其他染色體的異常的發(fā)病風險，對高風險者介入性的產(chǎn)前診斷，可保障出生人口的素質(zhì)[1-2]。主要的模式為孕早期和孕中期的二聯(lián)聯(lián)合篩查，PAPP-A+聯(lián)合β-hCG[3]。隨著超聲診斷水平的提高，超聲篩查胎兒染色體及結構畸形的價值已經(jīng)得到肯定[4]。其中孕早期超聲NT，對鑒別胎兒異常有積極的意義，特別是與DS有密切的關系[5]。因此帶來了新的篩查模式，孕早期血清學聯(lián)合超聲檢測NT篩查，在假陽性5%的情況下DS檢出率可高達90%。與現(xiàn)有的血清學篩查模式相比較，這種篩查模式不但檢出率更高，而且在檢出時間上呈現(xiàn)了巨大優(yōu)勢。本研究分析高齡孕婦的孕早期血清學聯(lián)合NT篩查結果與產(chǎn)前診斷的結果，旨在對高齡孕婦產(chǎn)前篩查的有效性進行評估，而減少介入性產(chǎn)前診斷導致的醫(yī)源性流產(chǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省贛州市人民醫(yī)院2017年9月～2019年4月的行孕早期血清學及超聲NT聯(lián)合DS篩查的11～13+6孕周的孕婦300例，納入標準：單胎妊娠且非輔助生殖的妊娠;漢族且無吸煙史;孕婦信息完整，可以進行完整跟蹤隨訪。排除標準：①雙胎或多胎妊娠;②輔助生殖的妊娠;③患有糖尿病、慢性腎炎、高血壓心臟病等;④無法跟蹤到孕婦的后期信息及分娩結局。所有孕婦均填寫基本信息登記表，包括年齡、體重、末次月經(jīng)、種族、生育史、疾病史及家族遺傳病史等。簽署唐氏篩查知情同意書。根據(jù)DS風險值分為高風險組（DS風險值≥1/270）100例，低風險組（DS篩查風險值<1/270）200例，高風險組中患者年齡為26～37歲，低風險組中患者年齡為27～36歲，兩組的年齡之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。高風險組中年齡≥35歲患者40例為高風險A組，年齡<35歲患者60例為高風險B組。低風險組中年齡≥35歲患者80例為低風險A組，年齡<35歲患者120例為低風險B組。兩組的一般資料具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 血清學篩查? 采集孕婦的肘前靜脈血2～3 mL，經(jīng)過離心，取上清液在4℃低溫冰箱中保存，在當天完成妊娠相關血漿蛋白-A（PAPP-A）、游離絨毛膜促性腺激素（Free β-hCG）的檢測。選用的儀器為德國羅氏公司生產(chǎn)的Cobas 601型電化學發(fā)光免疫分析儀，試劑由該公司生產(chǎn)。孕早期測定PAPP-A、β-hCG，產(chǎn)前篩查的軟件是珠海艾博羅生物技術有限公司提供，輸入孕婦血清標志物值、出生的時間、體重、抽血的日期、末次月經(jīng)、孕周（月經(jīng)不調(diào)者B超確定孕周）、胎數(shù)、是否有不良孕產(chǎn)史（包括自然流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、生育畸形兒情況）、有無胰島素依賴性糖尿病史及吸煙史等信息，進行風險評估。

1.2.2 超聲檢查? Philips IU22 型及GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭是凸陣，調(diào)節(jié)頻率為 2.0～5.0 MHz。超聲檢查人員有超聲上崗證，有資質(zhì)的認定，NT測定以英國胎兒醫(yī)學基金會（fetal medicine foundation，F(xiàn)MF）的NT質(zhì)控的標準為基準進行。所有超聲操作遵循《產(chǎn)前超聲檢查指南》（2012），每份超聲報告需要2名經(jīng)資質(zhì)認定的超聲醫(yī)生認可并簽名。

NT檢查，NT測量在11～13+6周進行。優(yōu)化超聲的儀器與探頭，探頭的分辨力高。測量時需放大圖像后辨認，調(diào)節(jié)圖像上的胎兒≥75%，將胎體的正中矢狀切面顯示出來，胎兒頸部應居中，避免過屈過伸的姿勢，分清胎兒的皮膚和羊膜，測量頸部皮膚與筋膜之間透明層的最寬距離，測量光標應放置在無回聲區(qū)的內(nèi)側緣，并垂直于胎兒的長軸，未獲得滿意的結果時，可等待胎兒運動時，位置出現(xiàn)改變后再觀察，或經(jīng)陰道超聲以保證頸部圖像和邊界清晰。

孕中期系統(tǒng)超聲檢查：研究對象18～24周進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查。超聲觀察胎兒頭顱、顏面部、胸腹部內(nèi)臟器官（心臟、胃泡、膀胱、雙腎、腸管）、脊柱、四肢、臍帶、胎盤;測量胎兒雙頂徑、頭圍、小腦橫徑、小腦延髓池寬度、側腦室后角、鼻骨、腹圍、肱骨和股骨長度，各切面均采用標準切面。發(fā)現(xiàn)異常需給予多角度和多切面的掃查檢查。

1.2.3 產(chǎn)前診斷? 胎兒染色體核型檢查，接受產(chǎn)前診斷的孕婦術前常規(guī)超聲檢查，了解胎兒發(fā)育、胎心、胎盤、羊水等基本情況。儀器采用超聲診斷儀（Philips IU22 型）、超聲穿刺針（22 G 200 mm PTG，日本八關株式會社），確定穿刺點和角度。定位臍帶位置后，穿刺選擇經(jīng)腹壁，妊娠18～24周，經(jīng)羊膜腔進行穿刺抽取羊水20 mL，妊娠24周后，選擇臍血管進行穿刺取臍血1.5～2.0 mL，樣本送至實驗室進行接種培養(yǎng)，制片，進行G顯帶染色，使用染色體全自動分析儀計數(shù)30個核型，分析5個核型，異常核型計數(shù)加倍。

1.3 評價標準[6-7]

評價指標選擇不良的妊娠結局，Apgar評分和畸形。其中21-三體風險值≥1/270為唐氏綜合征高風險。研究對象在下列情況下建議進行介入性產(chǎn)前診斷：①血清學篩查表現(xiàn)高風險者;②預產(chǎn)的年齡≥35歲者;③超聲檢查提示NT值≥3.0 mm或胎兒異常者;④有育過染色體病患兒史者;⑤夫婦一方攜帶異常染色體者。

不良的妊娠結局包括妊娠并發(fā)癥，妊娠并發(fā)癥包括胎盤早剝、妊娠高血壓、羊水過多或過少前置胎盤。

Apgar評分的內(nèi)容包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動和反射。正常新生兒10分，評分7分以下考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學方法

以統(tǒng)計學的軟件SPSS20.0對研究所得的數(shù)據(jù)做相應的統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間的差異采用t檢驗;用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2校驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的接受產(chǎn)前診斷情況比較

高風險組中產(chǎn)前診斷患者的比例為35.00%，明顯高于低風險組產(chǎn)前診斷患者的10.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組的PAPP-A、Free β-hCG水平和NT厚度比較

高風險組的PAPP-A水平明顯低于低風險組，F(xiàn)ree β-hCG水平明顯高于低風險組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的NT厚度明顯厚于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3? ?高風險組與低風險組的PAPP-A、Freeβ-hCG水平和NT厚度比較（x±s）

2.3 高風險組與低風險組的畸形發(fā)生情況比較

高風險組的畸形發(fā)生率為49.00%，明顯高于對照組的7.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4? ?高風險組與低風險組的畸形發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組Apgar評分比較

高風險組的Apgar評分為（5.46±1.02）分，低風險組的Apgar評分為（8.46±1.52）分，可見，高風險組的Apgar評分明顯高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組妊娠并發(fā)癥比較

高風險組與低風險組的妊娠并發(fā)癥情況見表5，結果顯示，高風險組與低風險組的妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率分別為27.00%與24.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

胎兒畸形和染色體異常是直接影響新生兒出生質(zhì)量的疾病，直接給新生兒和其家庭帶來較大的負擔。在常見的染色體相關疾病中，唐氏綜合征是比較高發(fā)的，因為21號位的染色體出現(xiàn)三條而誘發(fā)疾病的發(fā)生。唐氏綜合征是染色體異常導致的胎兒智力等缺陷，直接影響新生兒質(zhì)量。同時給新生兒以后的生長發(fā)育和生活均帶來較大的影響，給患兒的家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔。在臨床中如何早期發(fā)現(xiàn)胎兒的染色體異常和畸形的發(fā)生情況，及時的終止妊娠，避免不良的新生兒的出生是必要的。在臨床中產(chǎn)前的篩查手段的選擇對異常胎兒篩查的影響很大。因此，產(chǎn)前對其仔細篩查很關鍵，廣義的產(chǎn)前篩查不應僅僅只是針對胎兒染色體異常的排查，還應關注妊娠整個周期，其中直接威脅孕婦及胎兒生命的是各種異常妊娠，如：流產(chǎn)死胎、早產(chǎn)、妊娠期高血壓相關疾病、胎兒生長受限、足月低體重兒等異常妊娠[8-10]。這類疾病同樣給孕婦家庭及社會帶來極大的精神和經(jīng)濟負擔，如果能找到預測這些不良妊娠結局的因素并早期做出早預防、早干預，則將對改善妊娠不良結局，降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡有重要意義[11-12]。本研究通過分析檢出率更高和更具時間優(yōu)勢的孕早期血清學聯(lián)合NT篩查DS高風險與不良妊娠結局的關系，評價其對不良妊娠結局的預測價值，為臨床干預不良妊娠結局的發(fā)生提供依據(jù)[13-16]。

本研究中，高風險組中產(chǎn)前診斷患者的比例明顯高于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的PAPP-A水平明顯低于低風險組，F(xiàn)ree β-hCG水平明顯高于低風險組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組的NT厚度明顯厚于低風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與低風險組比較，高風險組的畸形發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與低風險組比較，高風險組的Apgar評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高風險組與低風險組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。可見，孕早期血清學聯(lián)合NT篩查DS可以較為明確的判斷出高風險和低風險，在高風險組中年齡的影響較大，年齡在35歲及以上的高齡孕婦的高風險發(fā)生率更高，發(fā)生胎兒畸形的幾率更高，因此，在臨床中需要在孕早期更加關注高齡產(chǎn)婦，對其各項指標進行系統(tǒng)的評估，在血清學檢查和超聲檢查存在明顯異常的情況下，需要建議孕婦進行必要的產(chǎn)前診斷，如羊水穿刺檢查，DNA檢查等，并對結果進行仔細的診斷，及時的終止妊娠，避免出現(xiàn)畸形胎兒，導致新生兒的出生質(zhì)量降低。避免發(fā)生因為新生兒質(zhì)量的問題，給家庭和社會帶來的負擔。因此，本研究的孕早期血清學聯(lián)合超聲檢測NT厚度篩查唐氏綜合征高風險者發(fā)生妊娠不良結局的比例風險分析給臨床的研究提供一定的參考價值，可以在臨床中推廣應用。

綜上所述，孕早期血清學聯(lián)合超聲檢測NT厚度篩查唐氏綜合征高風險者發(fā)生妊娠不良結局的比例較高，可為臨床提供參考。

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（收稿日期：2019-11-22）