王雪松 孫慶

【摘要】 目的：研究遲景勛教授對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的診治的臨床經(jīng)驗(yàn)，為下一步治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。方法：通過(guò)收集臨床醫(yī)案，結(jié)合“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)管理系統(tǒng)（V2.5）”，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法、聚類(lèi)分析法等數(shù)據(jù)挖掘方法，統(tǒng)計(jì)分析用藥組成及特點(diǎn)。結(jié)果：共收集180例病例，149首處方，統(tǒng)計(jì)藥物100味，高頻藥物有當(dāng)歸、地龍、赤芍、川芎、牛膝等，并得到新方2個(gè)。結(jié)論：遲景勛教授治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥以活血化瘀作為核心處方思路，結(jié)合臨床癥候，適當(dāng)加以溫通、補(bǔ)益、清熱等藥物，辨證施治。

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái) 用藥規(guī)律 全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

Study on the Medication Regularity of Chi Jingxun， Professor of Chinese Medicine in Treating Arteriosclerotic Occlusive Disease of Lower Limbs/WANG Xuesong， SUN Qing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： -146

[Abstract] Objective： To study Professor Chi Jingxuns clinical experience in the diagnosis and treatment of lower extremity arteriosclerotic occlusive disease， and provide clinical experience guidance for the next step of treatment. Method： By collecting clinical medical records， combined with the “Traditional Chinese Medicine Aided Platform Management System （V2.5）”， using data mining methods such as association rule analysis and cluster analysis， statistical analysis of drug composition and characteristics. Result： A total of 180 cases were collected， 149 prescriptions， 100 drugs for statistical drugs， and high-frequency drugs including Angelica， Dilong， Chishao， Chuanxiong， Achyranthes， et al， and 2 new parties. Conclusion： Professor Chi Jingxun treats lower extremity arteriosclerotic occlusive disease with activating blood circulation to remove blood stasis as the core prescription idea， combined with clinical symptoms， appropriate to wentong， tonic， heat and other drugs， syndrome differentiation and treatment.

[Key words] Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease Chinese medicine inheritance auxiliary platform Medication rule National famous old Chinese medicine experience

First-authors address： Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.037

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體供血不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。ASO多發(fā)于中老年人，尤以60歲以上人群中發(fā)病率較高。隨著社會(huì)老齡化和生活水平的提高，ASO的發(fā)病率逐年增加，給患者生活及經(jīng)濟(jì)造成很大的負(fù)擔(dān)，故對(duì)該病的治療也受到廣泛關(guān)注。中醫(yī)在治療ASO方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于減輕患者疼痛、發(fā)涼等癥狀有著多樣的治療手段和良好的臨床療效。遲景勛教授從事中醫(yī)外科、臨床、科研五十余年，在周?chē)懿〉闹嗅t(yī)治療方面有著獨(dú)到的臨證心得。為傳承遲景勛教授治療經(jīng)驗(yàn)，收集2013年1月-2018年10月于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院外科住院并接受遲教授治療的ASO患者，經(jīng)整理、排除，篩選出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的以ASO為診斷的病案180份，記錄方劑149份作為研究對(duì)象。借助傳承輔助平臺(tái)，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析法、聚類(lèi)分析法等數(shù)據(jù)挖掘方法，統(tǒng)計(jì)分析用藥組成及特點(diǎn)，對(duì)遲景勛教授治療ASO的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以總結(jié)其用藥處方用藥規(guī)律，以傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均來(lái)自2013年

1月-2018年10月，遲景勛教授收治入院，就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院外科的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥住院患者。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥診治指南2015》[6]，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第七版《中醫(yī)外科學(xué)》，主癥：患肢發(fā)涼、怕冷、疼痛、麻木不適。兼證：可伴間歇性跛行，或患趾（指）壞死變黑，甚至脫落等。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：病房病歷嚴(yán)重缺失者。由本院“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”收集病歷資料，并剔除不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例，最終得到180例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病案，記錄相關(guān)病案信息，將病案資料錄入中醫(yī)輔助平臺(tái)內(nèi)，為保證錄入內(nèi)容真實(shí)、正確，錄入時(shí)兩人一組。

1.2 研究方法 （1）提取數(shù)據(jù)源：在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)輸入“下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥”查詢(xún)錄入的180個(gè)病例。（2）頻次統(tǒng)計(jì)：將檢索所得180個(gè)病例，149首處方中涉及的100味中藥按照頻次從高到低排序，并將最終結(jié)果導(dǎo)出。（3）組方規(guī)律分析：將支持度設(shè)定為40（表示149首方劑中至少在40%的方劑中出現(xiàn)，即至少60首方劑中出現(xiàn)），置信度設(shè)定為0.9，根據(jù)藥物組合出現(xiàn)的頻次由高到低排序并導(dǎo)出結(jié)果。

1.3 對(duì)于病例信息及中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化 首先根據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》結(jié)合遲景勛教授的臨床辨證思維，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥進(jìn)行辨證分型，對(duì)病歷癥狀、體征、舌脈等規(guī)范化、術(shù)語(yǔ)化，處方中的中藥名稱(chēng)根據(jù)《中藥學(xué)》（新世紀(jì)第二版）的中藥名稱(chēng)及“中醫(yī)輔助平臺(tái)”內(nèi)設(shè)定的中藥名稱(chēng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如元胡與延胡索，統(tǒng)一使用延胡索;土鱉蟲(chóng)與土元，統(tǒng)稱(chēng)為土元;或如黃芪，根據(jù)遲景勛教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，本文默認(rèn)為生黃芪。

1.4 病例資料錄入與核對(duì) 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病案資料規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化后錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”的臨床采集系統(tǒng)。錄入內(nèi)容主要包括患者的一般信息：姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、主訴、病史、舌脈、診斷、證型、方劑用藥等，兩人一組進(jìn)行核對(duì)、修正。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 本研究數(shù)據(jù)采用由中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所聯(lián)合中國(guó)科學(xué)院研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 180例患者性別分布情況 180例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者中，女40例，占總數(shù)的22.22%，男140例，占總數(shù)的77.78%，男性患者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性。

2.2 180例患者的年齡分布情況 年齡最小39歲，最大94歲，平均年齡（68.54±1.21）歲，70～79歲人數(shù)最多，55例，占比30.56%;30～39歲人數(shù)最少，1例，占比0.04%。見(jiàn)表1。

2.3 臨床癥狀統(tǒng)計(jì)情況 180例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者中，除了下肢發(fā)涼、麻木、疼痛的主癥外，伴隨癥狀較高的有怕冷、患處紅腫、組織壞死、間歇性跛行、靜息痛、眠差、大便干、行走不便、瘙癢、滲出等，見(jiàn)表2。

2.4 中醫(yī)癥候統(tǒng)計(jì)情況 遲景勛教授將下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的證候分五類(lèi)，在納入的180例病例中，證型最多的是血脈瘀阻證60例，占總證候的33.33%，其次濕熱蘊(yùn)結(jié)證38例，占總證候的21.11%，肝腎不足證30例，占總證候16.67%，氣血兩虛證25例，占總證候13.89%，寒邪閉阻證27例，占總證候的15%。見(jiàn)表3。

2.5 藥物頻次統(tǒng)計(jì)情況 常用中藥的前30味中藥里面當(dāng)歸出現(xiàn)頻次最高為122次、占總處方次數(shù)的81.88%，其次是地龍頻次109次、頻率73.15%，赤芍頻次103次、頻率69.13%，川芎頻次98次、頻率65.77%，牛膝頻次96次、頻率64.43%，桃仁、雞血藤、紅花頻次均為90次、頻率均為60.40%，甘草頻次74次、頻率49.66%，黃芪頻次68次、頻率45.64%。見(jiàn)表4。

2.6 常用中藥分類(lèi)情況 常用中藥種類(lèi)，以活血化瘀、祛風(fēng)濕、利水滲濕及補(bǔ)氣藥包含的藥味較多，共包含43味藥，補(bǔ)陰及消食藥最少，都是1味藥。常用藥頻次中可達(dá)100以上的，活血化瘀藥最多，589次，其次為補(bǔ)氣藥，179次，清熱涼血藥175次，止血藥和補(bǔ)血藥均為168次，利水滲濕藥132次，平肝熄風(fēng)與清熱解毒藥均為118次。見(jiàn)表5。

2.7 藥物的四氣五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)情況 遲景勛教授治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的用藥中，四氣總頻次2 877次，寒性藥出現(xiàn)最多，為1 177次，具體情況見(jiàn)表6。中藥的五味統(tǒng)計(jì)中，總頻次為3 017次，甘味藥物出現(xiàn)最多，為1 096次，具體情況見(jiàn)表7;藥物的歸經(jīng)上，總頻次為5 178次，最多的是肝經(jīng)，其次是心、脾、腎等，具體情況見(jiàn)表8。

2.8 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則組方分析 支持度設(shè)定為40，置信度0.9，得到頻次大于45次相關(guān)組方57組，常用的有：紅花、桃仁，紅花、川芎，雞血藤、當(dāng)歸等，具體情況見(jiàn)表9。

2.9 新方組合 基于熵聚類(lèi)及改進(jìn)的互信息法得出兩組新方組合：（1）紅花、茯苓、連翹、桃仁、薏苡仁、川芎;（2）當(dāng)歸、杜仲、牛膝、鹿角膠、熟地黃。

3 討論

3.1 病因病機(jī) 遲景勛教授認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥基本的病機(jī)變化，首分虛實(shí)[1]，實(shí)者，多由于患者平素嗜煙酒，好食辛辣肥甘之物，體內(nèi)濕熱阻滯津液運(yùn)行，浸淫肌體，或濕熱久蘊(yùn)成毒，患趾（指）紅腫潰爛，或久居寒濕之地，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，患肢怕涼疼痛;虛者，患者可因先天體弱，正氣虛弱，或女性肝氣易損，血虛氣衰，或病程日久，正氣耗損，或隨年齡增長(zhǎng)[2]，年老體虛，肝腎不足[3]，脾腎陽(yáng)虛，先天不足或后天生化無(wú)力，導(dǎo)致內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢，致患趾（指）干枯壞死，肢體肌肉萎縮，皮膚干燥瘙癢等。

3.2 性別和年齡構(gòu)成分析 180例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者中，女40例，占總數(shù)的22.22%，男140例，占總數(shù)的77.78%，男性患者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性，這可能和男性患者抽煙比例大相關(guān)[4]。最小年齡39歲，最大94歲，70～79歲年齡階段人數(shù)最多，平均年齡（68.54±1.21）歲。

3.3 常用藥物分析 常用藥物有當(dāng)歸、地龍、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、雞血藤、紅花、甘草、黃芪、金銀花、丹參等，其中當(dāng)歸出現(xiàn)頻次最高為122次、占總處方次數(shù)的81.88%，這些藥物在現(xiàn)代藥理的研究中得以證實(shí)，當(dāng)歸可以抵抗血小板的凝聚和黏附，降低纖溶酶原，改善血管彈性[5-6]，地龍可以提高血液抗氧化應(yīng)激作用[7-8]。川芎、紅花、雞血藤等對(duì)于血管的炎癥，內(nèi)皮損傷都有較好的修復(fù)或抵抗作用[9-13]。對(duì)于藥物分類(lèi)，常用的藥物中，如血分藥物最多，紅花、川芎，紅花、桃仁，當(dāng)歸、雞血藤等，活血化瘀，清熱涼血、補(bǔ)血等藥物。四氣五味中，寒溫兩性，甘苦辛用藥最多，寒性藥物對(duì)于下肢常見(jiàn)的局部皮膚發(fā)熱，感染或患者全身發(fā)熱者用之較多，溫性藥物則用來(lái)改善發(fā)涼、怕冷的癥狀。甘味藥多補(bǔ)氣、祛濕，對(duì)于下肢無(wú)力行走不便者及年老體衰者健補(bǔ)脾胃[14-15]，補(bǔ)助正氣，辛能通，苦能泄，補(bǔ)中益泄，使邪去正不傷。

3.4 癥狀和癥候分析 其癥狀以發(fā)涼、怕冷、疼痛以及進(jìn)一步引起的眠差等，相應(yīng)的可見(jiàn)遲教授分析的證型中以血脈瘀阻、肝腎不足為首要證型。其臨床表現(xiàn)，和病因不能分離，中醫(yī)認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥其主要病因不離“瘀”，“不通則痛”，“不榮則痛”，因?yàn)檠}瘀滯導(dǎo)致的一系列濕滯、痰凝、化熱等癥候[16-17]。對(duì)此，遲教授使用活血化瘀藥物較多，以桃紅四物湯為底，加用雞血藤、地龍、牛膝等藥物疏通血脈，充分發(fā)揮桃紅四物湯活血化瘀的作用[18-19]。而患者平均年齡偏大，導(dǎo)致肝腎虧虛，下焦失于溫煦[20]，進(jìn)一步加重患者“不通”，加重怕冷、疼痛等癥狀。對(duì)于這種情況，遲景勛教授常常配以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、陽(yáng)和湯溫補(bǔ)肝腎[21]。

3.5 新方分析 本次分析得到兩組新方：（1）紅花、茯苓、連翹、桃仁、薏苡仁、川芎;（2）當(dāng)歸、杜仲、牛膝、鹿角膠、熟地黃。第一組活血通絡(luò)兼以清熱祛濕，常用于辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)者，紅花、桃仁、川芎活血通絡(luò)，茯苓、薏苡仁滲濕，連翹清熱，用于下肢血脈不通，兼有濕滯者，現(xiàn)代人多食肥甘厚味[22-23]，用之合適。第二組補(bǔ)益肝腎的同時(shí)活血通絡(luò)，杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，同時(shí)能通經(jīng)活絡(luò)，熟地填補(bǔ)真陰，鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，組方以補(bǔ)為主，兼以通散，適用于腎氣不足，年老體虛者。

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（收稿日期：2019-11-11） （本文編輯：張爽）

*基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)遲景勛傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2016]42號(hào)）;2019年濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019-1-20）

①山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250000

通信作者：孫慶