覃 飛

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群好發(fā)的膝關(guān)節(jié)退行性改變，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、行走及上下樓梯困難、關(guān)節(jié)積液等為主要癥狀體征，嚴(yán)重者也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾[1，2]。流行病學(xué)調(diào)查指出，國(guó)內(nèi)目前膝骨關(guān)節(jié)炎患病率約為9%，在60歲以上老年人群中患病率高達(dá)78.5%，且這一數(shù)據(jù)仍呈上升趨勢(shì)[3]。臭氧關(guān)節(jié)腔注射是西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要手段之一，利用其氧化劑特性實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛殺菌等作用[4]。雷火灸是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為原理的中醫(yī)治療方法，已經(jīng)在肩周炎、網(wǎng)球肘等關(guān)節(jié)炎癥性疾病中獲得成功應(yīng)用[5，6]，其在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果也有一定報(bào)道但多停留于宏觀療效方面。文中觀察雷火灸聯(lián)合西醫(yī)治

療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，并進(jìn)一步探討該治療方案實(shí)現(xiàn)療效的可能機(jī)制，為后續(xù)同類患者的治療提供參考、也為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)學(xué)研究奠定一定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月—2019年2月在本院接受治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者88例，回顧性分析其治療方案，分為對(duì)照組45例：接受臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療，雷火灸組43例：接受雷火灸聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療。2患者的性別、年齡、膝骨關(guān)節(jié)炎病程、中醫(yī)證型、嚴(yán)重程度分級(jí)等基線資料的差異不顯著(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)等制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[7]中對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次在本院接受治療，既往無雷火灸治療史；③年齡≤80周歲；④治療依從性良好、配合完成相關(guān)治療及檢查；⑤本人或家屬知情同意并簽署相關(guān)文件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)外傷史；②合并其他疾病所致下肢功能異常；③有入組前3個(gè)月內(nèi)局部抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療史；④具備手術(shù)指針的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；⑤合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；⑥治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)并導(dǎo)致治療被迫中斷者及(或)治療過程中因關(guān)節(jié)疼痛無法耐受而加用其他鎮(zhèn)痛藥物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組患者接受臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療，具體如下：患者取仰臥位，醫(yī)生輔助患者擺放患肢姿勢(shì)，使患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝至90°左右。對(duì)存在大量關(guān)節(jié)腔積液的患者，先抽取積液后開始治療。德國(guó)卡特臭氧發(fā)生器制備濃度為30 μg/ml的醫(yī)用臭氧，用20 ml無菌注射器獲取臭氧20 ml，經(jīng)內(nèi)外膝眼緩慢注入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在注射過程中患者可感受到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的“膨脹”“酸楚”感。完畢后緩慢拔出針頭并用無菌棉球覆蓋穿刺點(diǎn)、貼無菌敷貼。注射后24 h內(nèi)減少活動(dòng)及負(fù)重、注意保暖。上述治療頻率為1周/次，持續(xù)治療3次為1療程。雷火灸組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加入雷火灸治療，具體如下：患者取仰臥位，雷火灸專用灸盒置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)上，取血海、委中、梁丘、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、承山等穴位，對(duì)準(zhǔn)穴位放雷火灸灸條、穴位周圍用防火布保護(hù)。操作時(shí)灸條距離穴位皮膚3～5 cm，施灸時(shí)間30 min左右，期間觀察患者有無不適癥狀并及時(shí)調(diào)節(jié)灸條與皮膚的距離。上述治療頻率為1次/d，以7 d為一個(gè)治療周期。

1.4.2 療效評(píng)估參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[7]中制定的疾病療效標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者的治療效果分為治愈：膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，各項(xiàng)臨床癥狀體征均消失；顯效：膝關(guān)節(jié)功能較治療前大幅改善但未完全恢復(fù)，可參加正常工作勞動(dòng)，主要癥狀體征消失；有效：膝關(guān)節(jié)功能較治療前有進(jìn)步、尚不能完全恢復(fù)工作及勞動(dòng)，主要癥狀體征減輕；無效：膝關(guān)節(jié)功能無改善甚至惡化，各項(xiàng)臨床癥狀體征均無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前、治療3周后均采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(AKS)[8]對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括膝評(píng)分、功能評(píng)分兩大部分，其中膝評(píng)分包括疼痛(0～50分)、活動(dòng)度(0～25分)、穩(wěn)定性(0～25分)，功能評(píng)分包括行走能力(0～50分)、上下樓能力(0～50分)。分值越高、膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.4 關(guān)節(jié)液指標(biāo)檢測(cè)治療前、治療3周后，患者平臥并在超聲引導(dǎo)下從患肢髕骨后面行關(guān)節(jié)穿刺，抽取關(guān)節(jié)液1 ml，離心并分離上清液凍存。參照ELISA試劑盒說明書檢測(cè)關(guān)節(jié)液標(biāo)本中白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等炎癥因子的含量；參照放射免疫試劑盒說明書檢測(cè)關(guān)節(jié)液標(biāo)本中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等疼痛介質(zhì)的含量。ELISA試劑盒、放射免疫試劑盒均購自美國(guó)Gibico公司。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 21.0為本次研究所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)算所得統(tǒng)計(jì)值P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療3周后，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且雷火灸組患者的治療總有效率高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分2組治療前AKS各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3周后，疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等膝評(píng)分及行走能力、上下樓能力等功能評(píng)分均高于治療前；且雷火灸組患者治療3周后上述項(xiàng)目評(píng)分值高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者AKS評(píng)分比較 (例，

2.3 關(guān)節(jié)液炎癥因子2組治療前關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、bFGF等炎癥因子含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3周后，關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、bFGF的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關(guān)節(jié)液中上述炎癥因子的含量低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者關(guān)節(jié)液炎癥因子含量比較 (例，

2.4 關(guān)節(jié)液疼痛介質(zhì)2組治療前關(guān)節(jié)液中5-HT、NE、DA等疼痛介質(zhì)含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3周后，關(guān)節(jié)液中5-HT、NE、DA的含量均低于治療前；且雷火灸組患者治療3周后關(guān)節(jié)液中上述疼痛介質(zhì)的含量低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者關(guān)節(jié)液疼痛介質(zhì)含量比較 (例，

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎由于膝關(guān)節(jié)炎癥及組織退行性改變等給患者的正常生活、工作帶來巨大困擾，西醫(yī)治療手段在緩解病情的同時(shí)也存在療效局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療有望成為擴(kuò)大膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果、優(yōu)化患者主觀舒適度的新方式。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的各項(xiàng)臨床癥狀體征，其應(yīng)屬于中醫(yī)“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇，醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”[9]?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；《素問·宣明五氣》則將該病病機(jī)歸于“五勞所傷，久立傷骨，久行傷筋”[10]。總而言之，外邪入侵筋骨、閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血凝滯為外因，肝腎虧虛是內(nèi)因，治療以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀舒筋通絡(luò)等角度入手。

雷火灸是中醫(yī)外治方式的一種，利用藥物燃燒時(shí)散發(fā)出的熱量來刺激相關(guān)穴位、激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚機(jī)理開放并促使藥物透至穴位內(nèi)，實(shí)現(xiàn)舒筋活絡(luò)、活血利竅等功效?，F(xiàn)代物理學(xué)對(duì)雷火灸的作用機(jī)制解釋如下：灸條燃燒時(shí)產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外線及近紅外線，遠(yuǎn)紅外線可經(jīng)傳導(dǎo)而擴(kuò)散熱量、穿透機(jī)體深度達(dá)10 mm以上，近紅外線的能量則通過毛細(xì)血管網(wǎng)傳至更廣泛部位[11]。兩者共同為病變局部能量缺乏的病態(tài)細(xì)胞提供活化能、糾正病理狀態(tài)下的能量代謝紊亂。雷火灸已在不同關(guān)節(jié)病變的治療中獲得成功應(yīng)用，如張佳華[12]的研究說明雷火灸可緩解青年椎動(dòng)脈型頸椎病患者的臨床癥狀；劉利[13]指出雷火灸可減輕腰腿痛患者的疼痛嚴(yán)重程度；杜婷婷等[14]發(fā)現(xiàn)雷火灸可改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的脊柱功能。文中將雷火灸與西醫(yī)臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，雷火灸組的治療有效率達(dá)97.67%，大幅高于單純接受臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療患者的84.44%，直觀說明雷火灸的輔助治療有效性。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能是反映患者病情嚴(yán)重程度的最重要宏觀指標(biāo)，選擇目前國(guó)際應(yīng)用最多的膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表AKS對(duì)文中患者進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)：在2組患者AKS各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均獲得提升的基礎(chǔ)上，雷火灸組患者的評(píng)分更高，從膝關(guān)節(jié)功能層面說明了中醫(yī)雷火灸治療的有效性，結(jié)合上文治療有效率、證實(shí)雷火灸輔助治療可減輕臨床膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀體征、提升治療效果。

膝骨關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)是膝關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，也是組織后續(xù)出現(xiàn)一系列退行性改變的本質(zhì)基礎(chǔ)。在多種骨關(guān)節(jié)炎早期及進(jìn)展期均發(fā)現(xiàn)了滑膜組織中炎癥因子的浸潤(rùn)，其中IL-1β與膝關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生密切相關(guān)，有研究指出關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射IL-1β受體拮抗劑可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜炎癥及增生情況；TNF-α在骨關(guān)節(jié)炎基質(zhì)降解、破壞中起關(guān)鍵作用，可誘導(dǎo)其他促炎因子合成分泌并抑制Ⅱ型膠原合成；bFGF是一種特殊的炎癥因子，任海亮等[15]研究發(fā)現(xiàn)其在膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜液中表達(dá)增加且參與骨關(guān)節(jié)軟骨破壞。文中經(jīng)治療后2組患者關(guān)節(jié)液中上述炎癥因子的含量均呈下降趨勢(shì)，其中雷火灸輔助治療后各項(xiàng)炎癥因子的含量下降更為顯著，說明中西醫(yī)結(jié)合治療更有助于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)炎癥減輕，推測(cè)這也是雷火灸提升膝骨關(guān)節(jié)炎治療療效、優(yōu)化關(guān)節(jié)功能的重要機(jī)制之一。抗炎作用的實(shí)現(xiàn)可能與雷火灸散寒除濕、加快關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎性滲出物吸收等作用相關(guān)。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者除了膝關(guān)節(jié)行動(dòng)能力障礙外，疼痛是最主要的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者病情加重的直接原因。中醫(yī)認(rèn)為“通則不痛”，閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血凝滯是膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀出現(xiàn)的最主要原因；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中大量分泌的致痛物質(zhì)是導(dǎo)致主觀疼痛感受加劇的直接原因。5-HT、NE、DA均是公認(rèn)的疼痛介質(zhì)，在各種痛覺過敏性疾病中均存在異常高表達(dá)。文中2組患者治療后上述疼痛介質(zhì)含量均有所下降，而經(jīng)雷火灸輔助治療者指標(biāo)含量下降更為顯著，說明雷火灸輔助治療后膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中5-HT、NE、DA等疼痛介質(zhì)的含量大幅下降，這是患者關(guān)節(jié)疼痛感受減輕的最直接原因，也推測(cè)是雷火灸輔助治療改善膝骨關(guān)節(jié)炎病情的內(nèi)在機(jī)制之一，與其“溫經(jīng)活絡(luò)”作用相吻合。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎患者在西醫(yī)臭氧關(guān)節(jié)腔注射的同時(shí)加入中醫(yī)外治方法雷火灸，可進(jìn)一步提升治療效果并優(yōu)化膝關(guān)節(jié)功能。雷火灸實(shí)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎病情優(yōu)化的具體機(jī)制推測(cè)與該方法抑制關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)、減少疼痛介質(zhì)釋放等相關(guān)，但文中對(duì)機(jī)制的探討屬于現(xiàn)象層面，有待后續(xù)動(dòng)物研究或者細(xì)胞學(xué)研究進(jìn)一步深入明確。