季誠杰，宋沈超，劉嵐,2***

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會，貴州 貴陽 550025)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，基層衛(wèi)生工作成為新時期衛(wèi)生與健康工作的重點[1]。貴州省農村人口比重大，且居住較為分散，決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務總量大、服務半徑大[2]，因此新時代人民對衛(wèi)生健康日益增長的需求與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不足、發(fā)展不平衡不充分的矛盾更加凸顯。為此，本研究主要利用全國和貴州省統(tǒng)計年鑒，收集2013-2016年省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的相關數據，對貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展現狀進行分析，探討貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展中取得的成果及不足。

1 對象與方法

1.1 對象

以2014-2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《貴州統(tǒng)計年鑒》及2017年貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會基層醫(yī)療衛(wèi)生機構調研報告數據為分析對象。

1.2 觀察指標

收集2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構[社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室]各年的機構數、床位數、總人員數、衛(wèi)生技術人員數，統(tǒng)計各年度的診療人次、出院人數、病床使用率及平均住院日等數據，分析2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在機構組成情況、數量情況、床位情況、人力資源情況和醫(yī)療服務情況的變化，了解2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的機構組成現況及衛(wèi)生院人員構成情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所需數據用Excel 2007建立數據庫，對數據進行描述性分析，統(tǒng)計指標包括構成比和使用率等。

2 結果

2.1 基層醫(yī)療機構數量

2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數量總體呈現下降趨勢，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)數量呈現逐年遞增趨勢，由2013年的566個增加到2016年的635個(增幅12.19%)。衛(wèi)生院數量占全省的比例呈現逐年上升趨勢，村衛(wèi)生室數量趨向逐年遞減，但在各年中占全省的比例仍高于90%，由2013年的21 219個減少到2016年的20 652(增幅-2.67%)。見表1。2016年全省共有22 728家基層醫(yī)療機構，其中衛(wèi)生院全部為政府辦，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)中有61.35%為政府辦，村衛(wèi)生室中有57.22%為村辦或衛(wèi)生院設點或者聯合辦。見表2。

表1 2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數量Tab.1 Number of primary medical and health institutions in Guizhou in 2013-2016

表2 2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組成情況Tab.2 Composition of primary medical and health institutions in Guizhou in 2016

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位

2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位主要集中在衛(wèi)生院，2013-2016年衛(wèi)生院的床位數占總床位數的比例均高于88%；2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總床位數呈現逐年遞增趨勢，主要是衛(wèi)生院床位數呈現逐年遞增，其中2014年增幅最大，增加了0.16萬張(增幅4.37%)。見表3。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源狀況

2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術人員數呈現逐年上升趨勢，且衛(wèi)生技術人員數占總人員數的比例也在逐年增長。衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站的衛(wèi)生技術人員數均呈現逐年上升趨勢，但相應的衛(wèi)生技術人員數占總人員數的比例卻沒有明顯的提高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術人員占總人員數比例呈現逐年上升趨勢，主要表現在村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術人員數占人員數的比例增高。衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的衛(wèi)生技術人員數占總人員數的比例均高于80%，由于村衛(wèi)生室的衛(wèi)生技術人員占總人數的比例較低，所以基層衛(wèi)生醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員占總人數的比例僅為50%左右。見表4。

表3 2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位情況[n(%)]Tab.3 Beds of primary medical and health institutions in Guizhou from 2013 to 2016[n(%)]

表4 2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員數、總人員數及占比情況Tab.4 Number of health technicians,total personnel and proportion of primary medical and health institutions in Guizhou in 2013-2016

2.4 衛(wèi)生院衛(wèi)生人員2016年學歷、職稱和執(zhí)業(yè)資格構成

衛(wèi)生院衛(wèi)生人員2016年的學歷、職稱和執(zhí)業(yè)資格構成中，學歷以大專占比最大、占63.39%，本科及以上占比最小、占11.64%，整個構成比呈現“兩頭小，中間大”的形狀；職稱以初級及以下為主、占94.13%，副高及以上占比最小、占1.12%，整個構成比呈現出“上小下大”的金字塔形狀；在執(zhí)業(yè)資格中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士比為1 ∶0.79。見表5。

表5 2016年貴州省衛(wèi)生院人員學歷、職稱和執(zhí)業(yè)構成情況Tab.5 Education,title and practice composition of health center in Guizhou in 2016

2.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務情況

2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次呈現不穩(wěn)定上下波動，2015年出現下跌后在2016年重新增長，但增長緩慢；入院人數呈現逐年下降趨勢，從2013年的217.11萬人下降到2016年的133.31萬人，下降了38.60%；病床使用率呈現逐年下降趨勢，2016年床位使用率為45.23%，較2013年病床使用率下降了24.45%；出院者平均住院日呈現逐年增加的趨勢，2016年出院者平均住院日較2013年增加了0.79 d。見表6。

表6 2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務情況Tab.6 Medical services of primary medical and health institutions in Guizhou in 2013-2016

3 討論

基層在新華字典里的意思是各種組織中最低的一層，它跟群眾的聯系最直接?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是指醫(yī)療衛(wèi)生體系中最低的一層，是為人民群眾提供最基礎的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，它的職責主要有為轄區(qū)內的基層老百姓提供基本公共衛(wèi)生服務(預防保健、健康教育、計劃生育等)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(常見病、多發(fā)病的診療服務以及部分疾病的康復服務、護理服務等)，當遇到超出自身服務能力范圍的常見病、多發(fā)病，危急和疑難重癥病人時，需轉診至上級醫(yī)院[3]。人力資源及基本設施的配置是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的一項基礎性工作，直接關系到基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的提供和功能的發(fā)揮，影響到人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的獲得[4]。本研究結果發(fā)現，2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以公有制為主，有農村向城市發(fā)展的趨勢，基礎設施得到一定改善，但人力資源配置仍然不合理，醫(yī)療服務量出現縮減。

根據研究結果顯示，政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數占總衛(wèi)生院數100%，政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)占總社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)61.35%，村辦或鄉(xiāng)衛(wèi)生院設點或者聯合辦的村衛(wèi)生室占總村衛(wèi)生室57.22%，可見貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多種屬性并存，以公有制為主，從性質上保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性。在2013-2015年中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的數量呈現逐年增長，村衛(wèi)生室的數量呈現逐年下降，貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有農村向城市發(fā)展的趨勢。導致這種變化的原因是多方面的，隨著貴州省城鎮(zhèn)化建設的加快，人民生活水平的提高，居民健康意識轉變，城市居民的醫(yī)療服務需求持續(xù)增長，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)得到了迅速的發(fā)展；城鎮(zhèn)化水平不斷提高，行政村數量減少，村衛(wèi)生室也同步縮減[5]。貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總床位數呈現逐年上升趨勢，這反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位規(guī)模也得到了一定發(fā)展，基礎設施正在不斷改善，同時政府不斷加大對基層的衛(wèi)生投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經實現“五個全覆蓋”，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)標準化建設全覆蓋[6]。

貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源配置不合理，一是衛(wèi)生技術人員總量不夠，2015年國家衛(wèi)生計生委、人社部等四部委聯合發(fā)布的《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》要求“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員占機構總人數比例≥90%”，而分析結果顯示2013-2016年中社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術人員占人員數比例均未超過90%，最高占比為89.38%，且比例在逐年下降。二是人員素質不高，衛(wèi)生院2016年衛(wèi)生人員學歷比例以大專為主，本科及以上學歷僅占了一成；職稱比例以初級為主，占94.13%，遠遠達不到WHO推薦的高中低級按1 ∶3 ∶1的比例。三是人員結構不優(yōu)，醫(yī)師與護士比僅為1 ∶0.79，高于2016全國基層醫(yī)護比平均水平1 ∶0.7的比例，但是離“十三五”期間醫(yī)護比要求達到1 ∶1.25和國際通行的1 ∶2的標準比還有一定的距離[7]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》要求采取有效措施持續(xù)增加注冊護士數量，特別是基層醫(yī)療機構的護士數量[8]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源配置不合理，是限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的一個重要因素之一，也有研究者認為“這將導致居民越來越不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構去就診”[9]。2013-2016年貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務量出現縮減，診療人次在2015年出現下降，住院人數更是呈現逐年下降，4年中持續(xù)下降了近40%。同時病床使用率也呈現逐年下降趨勢，但平均住院日呈現逐年上升趨勢，出現基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務作用減弱，原因可能是多方面的，一方面當前貴州省城鎮(zhèn)化建設不斷推進，農村進城務工人員不斷增加，出現了很多空殼村，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務對象出現了減少；另一方面在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設中注重了機構的床位設施等硬件建設，對人力資源、服務質量等軟件建設、內涵建設不夠重視等，人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不信任而更不愿意去就診[10]。

綜上所述，貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施和人力資源得到一定發(fā)展，但人力資源配置仍然有不足。應進一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，重視人力資源、服務水平等軟件能力的建設[11-13]。其次加強基層人才隊伍建設，吸引更多優(yōu)秀人才到基層去，同時通過培訓、進修和幫扶等方式培養(yǎng)一批“下得去、用得上、留得住”的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才[14]，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高。最后通過引入互聯網思想，辦理網絡醫(yī)院，開展遠程會診，讓大醫(yī)院的醫(yī)生可以直接給基層百姓看病，滿足群眾多層次醫(yī)療需求，讓基層接得住大量病人的下沉，早日達到分級診療目的，建立有序的醫(yī)療秩序[15]。