李 響 ，鐘競洪 ，李卡莉

（1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

教師是嗓音疾病的高發(fā)人群，研究顯示[1-2]，教師嗓音疾病的患病率為11.6%～33.8%，明顯高于普通人群關(guān)于嗓音疾病的患病率（6.2%～7.5%）。同時，相比普通人群，嗓音疾病更易影響教師工作能力[3]和因病請假情況[4]。對于疾病，早期預(yù)防效果優(yōu)于晚期治療效果，故嗓音疾病的一級預(yù)防應(yīng)受到重視。長時間用嗓、不正確的發(fā)聲方式及忽視嗓音衛(wèi)生是導(dǎo)致嗓音疾病的主要原因，而幼兒園、小學(xué)教師嗓音疾病患病率高于中學(xué)教師。黃永望等[5]建議對教師進(jìn)行科學(xué)發(fā)聲方面的培訓(xùn)，以達(dá)到預(yù)防嗓音疾病目的。目前，國外已開展相關(guān)研究，F(xiàn)aham M等[6]報道，利用嗓音健康教育講座結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練方式對教師進(jìn)行嗓音疾病一級預(yù)防，有良好效果，而國內(nèi)針對教師嗓音疾病進(jìn)行一級預(yù)防的報道很少。本研究設(shè)計了嗓音健康教育講座結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練方式，并對幼兒園教師進(jìn)行干預(yù)，同時評價其效果，從而為教師嗓音健康一級預(yù)防工作的開展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年1—6月，采用簡單整群抽樣方法，從廣州市番禺區(qū)56所區(qū)一級幼兒園中選取9所教師人數(shù)、工作量和學(xué)生人數(shù)相近的幼兒園，隨機選取其中5所作為干預(yù)組（120人），采用入校方式進(jìn)行干預(yù)；4所作為對照組（102人），不采取任何干預(yù)措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一線在崗女性教師；（2）嗓音情況良好，無聲帶器質(zhì)性病變；（3）既往無嗓音訓(xùn)練經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合隨訪；（2）不同意參加本次研究者。所有調(diào)查對象均知情同意。

1.2 方法

干預(yù)組采用嗓音健康教育講座結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練方式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)措施具體如下。第一部分為嗓音健康教育講座，具體內(nèi)容：（1）呼吸及發(fā)聲原理介紹；（2）用嗓衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo)，如養(yǎng)成良好的飲水習(xí)慣、戒除導(dǎo)致咽喉反流的不良生活習(xí)慣；（3）輔助擴音設(shè)備的合理選用。第二部分為發(fā)聲訓(xùn)練，針對教師常見嗓音問題，由受過專業(yè)訓(xùn)練的言語病理師采用發(fā)聲示范結(jié)合教師模仿及練習(xí)反饋的方式進(jìn)行干預(yù)，具體包括：（1）腹式呼吸訓(xùn)練，加強發(fā)聲時的氣息支持；（2）氣流輕聲發(fā)聲法訓(xùn)練，以一手覆蓋喉結(jié)部位，一手置于口前，發(fā)a、i等元音及hi、hei等h開頭音節(jié)，示范緊張發(fā)音和氣流輕聲發(fā)音的不同特征，請教師辨認(rèn)哪種為擠壓式發(fā)聲，然后進(jìn)行模仿，改變錯誤的喉部擠壓式發(fā)聲方式；（3）共鳴發(fā)聲訓(xùn)練，倒喇叭發(fā)聲，發(fā) ma、mu、mi等音，體會口周、上顎及鼻背部的震動感，同時將手指緩慢伸進(jìn)口腔深部，不觸及咽后壁，體驗軟腭提升、舌向口底放平，擴大口腔空間，輕松提高音量并使音質(zhì)圓潤的科學(xué)發(fā)聲方式；（4）半阻力管發(fā)聲訓(xùn)練，緩解發(fā)聲疲勞，方法為先數(shù)數(shù)1～10，然后將口唇氣息通過直徑為5 mm的吸管發(fā)出，發(fā)wu音及上、下滑音，約2～3分鐘，然后再數(shù)1～10，喉嚨變輕松，聲音恢復(fù)洪亮；（5）繞口令訓(xùn)練（如：八百標(biāo)兵奔北坡），鍛煉舌及唇靈活性，使發(fā)音集中，不會較早擴散，可以傳到教室后排。對照組不采取任何干預(yù)措施，但作為補償，調(diào)查結(jié)束后給予其嗓音教育項目相關(guān)材料。

1.3 評價方法

干預(yù)前及干預(yù)后4個月，對干預(yù)組與對照組進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)量表（VHI-10）和嗓音情況問卷調(diào)查、聲學(xué)參數(shù)嗓音基頻（F0）評估及耳鼻喉?？企w格檢查。

1.4 統(tǒng)計方法

利用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在9所幼兒園中，隨機選取5所（120人）作為干預(yù)組，剩余4所（102人）作為對照組，均為女性教師。干預(yù)組平均年齡（31.68±9.99）歲，平均教齡（9.76±9.52）年；對照組平均年齡（26.34±7.12）歲，平均教齡（5.58±5.38）年，差異無顯著性（Z=-1.830，P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組VHI-10評分比較

兩組干預(yù)前VHI-10評分比較無顯著性差異（Z=-0.995，P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)后VHI-10評分較干預(yù)前有所提升，差異有顯著性（P＜0.05）。對照組干預(yù)后VHI-10評分較干預(yù)前有所降低，差異有顯著性（P＜0.05），考慮為沾染效應(yīng)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組VHI-10評分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組VHI-10評分比較（±s，分）

組別 干預(yù)后干預(yù)前Z值P值對照組干預(yù)組5.82±4.37 7.05±5.88 4.90±4.42 5.44±5.16-0.207-3.181 0.038 0.001

2.3 干預(yù)前后兩組F0評分比較

干預(yù)前兩組F0評分比較無顯著性差異（Z=-0.340，P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)后F0評分較干預(yù)前有所提高，差異有顯著性（P＜0.05）；對照組干預(yù)后F0評分略有降低，差異無顯著性（P＞0.05，見表2）。

表2 干預(yù)前后兩組F0評分比較（±s，Hz）

表2 干預(yù)前后兩組F0評分比較（±s，Hz）

組別 干預(yù)后233.78±30.61 237.13±23.06干預(yù)前Z值P值對照組干預(yù)組229.88±30.11 228.28±28.89-0.805-2.121 0.421 0.034

2.4 干預(yù)前后兩組嗓音衛(wèi)生習(xí)慣變化

干預(yù)后干預(yù)組在避免辛辣飲食、降低粉筆使用率及提高擴音設(shè)備使用率等方面有所改善，但差異無顯著性，見表3。

2.5 干預(yù)前后兩組耳鼻喉?？企w格檢查及項目滿意度比較

干預(yù)前后干預(yù)組及對照組均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性嗓音疾病，教師嗓音情況良好。干預(yù)后嗓音情況問卷加入一項對嗓音教育項目滿意度的調(diào)查，結(jié)果顯示，干預(yù)組85.83%的教師對本嗓音教育項目滿意，其中30.00%的教師非常滿意。

3 討論

教師是以嗓音為主要工具進(jìn)行工作的人群，忽視嗓音衛(wèi)生及不正確的發(fā)聲方式是導(dǎo)致其嗓音疾病的主要原因，一級預(yù)防可以從根本上預(yù)防疾病發(fā)生，降低發(fā)病率。目前，國外不論是針對教師[6]還是師范生[7]的相關(guān)研究已有不少，取得良好效果。國內(nèi)報道的嗓音健康教育或發(fā)聲訓(xùn)練多為針對聲帶息肉、小結(jié)等[8]疾病的三級預(yù)防或治療。本研究采用嗓音健康教育講座與發(fā)聲訓(xùn)練相結(jié)合方式對教師進(jìn)行嗓音疾病的一級預(yù)防，并通過客觀的聲學(xué)分析、耳鼻喉專科檢查及主觀嗓音障礙量表、嗓音情況問卷調(diào)查等手段，力圖得到較全面的評價結(jié)果。

3.1 有利于改善教師嗓音自我評估狀況

嗓音障礙指數(shù)量表是目前國際上應(yīng)用較廣泛的嗓音主觀感知評估量表，包括功能、生理、情感3個范疇，根據(jù)包含題目的數(shù)量，分VHI-10、VHI-30等版本，每題分5個等級（0～4分），得分越高，表示嗓音障礙程度越高。Lam PK等[9]研究顯示，中文版的VHI-10與VHI-30同樣有效，因其簡便和易于使用，更適用于門診病人。本研究采取入校方式對教師進(jìn)行調(diào)查，故采用VHI-10。國外Arffa RE等[10]研究提示，VHI-10分值超過11分為嗓音異常，本研究兩組教師VHI-10評分均在正常范圍。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)后的VHI評分較干預(yù)前明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05），說明嗓音健康教育講座及發(fā)聲訓(xùn)練可減少教師嗓音不適的發(fā)生，降低對其生活、工作、情緒的影響，減輕其心理壓力。本研究結(jié)果與國外Faham M[6]及Bovo R等[11]的研究結(jié)果一致。雖然Timmermans等[12]研究顯示，干預(yù)組及對照組VHI分值改變無顯著性差異，但考慮原因與嗓音教育內(nèi)容、隨訪時間及研究對象選擇等有關(guān)。本研究中對照組干預(yù)前后比較差異雖然有顯著性（P=0.38），但考慮原因可能為沾染效應(yīng)，既部分對照組及干預(yù)組的入選人員為同一學(xué)校不同校區(qū)教師，彼此間進(jìn)行了關(guān)于嗓音教育項目的交流，從而增強了嗓音保護(hù)意識，使得對照組結(jié)果也呈陽性。

3.2 有利于提高教師嗓音基頻

基頻是聲帶振動的基本頻率，反映音調(diào)高低，與聲帶本身特征、肌張力及激素水平有關(guān)，是嗓音評估的基本參數(shù)，正常女性嗓音基頻為220～250 Hz[13]。Fadel CB等[14]研究顯示，半阻力管發(fā)聲訓(xùn)練可改善嗓音健康的職業(yè)歌手的嗓音狀態(tài)，使其嗓音基頻有所提高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組教師在干預(yù)后嗓音基頻較干預(yù)前升高，差異有顯著性，對照組教師干預(yù)前后基頻差異無顯著性。幼兒園孩童年齡小，自控力差，教師通常需長時間大音量維持課堂及課間紀(jì)律，嗓音易疲勞，出現(xiàn)聲帶充血及水腫，從而導(dǎo)致聲帶質(zhì)量受影響，基頻下降、聲音變低沉。嗓音健康教育能使教師增強護(hù)嗓意識，共鳴發(fā)聲訓(xùn)練能使教師避免用擠、卡壓的錯誤方式增大音量，半阻力管發(fā)聲訓(xùn)練能有效緩解教師嗓音疲勞，從而減少聲帶充血、水腫等情況發(fā)生，提升基頻，提高音調(diào)。

3.3 有利于教師養(yǎng)成良好的嗓音衛(wèi)生習(xí)慣

缺乏嗓音保護(hù)意識及良好的嗓音衛(wèi)生習(xí)慣會影響嗓音健康。黃永望等[5]報道，有塵粉筆是影響教師嗓音健康的相關(guān)因素，Chung JH等[15]研究顯示，咽喉反流可能為聲帶任克氏水腫、聲帶息肉的病因之一。嗓音健康教育講座的舉辦，有利于增強教師嗓音保護(hù)意識，受到教師的歡迎。干預(yù)后的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教師對本項目的滿意度約為86%，非常滿意的占30.00%。在不良嗓音衛(wèi)生習(xí)慣改變方面，盡管干預(yù)組教師在有塵粉筆使用率、擴音設(shè)備使用及避免辛辣飲食方面情況與對照組相比有所改善，但未見顯著差異。分析原因：一方面，由于客觀條件限制，本研究只有一次較長時間的現(xiàn)場培訓(xùn)，后期主要結(jié)合微信平臺進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，而國外研究多為針對師范生，時間及紀(jì)律方面有保障，多為4～8次訓(xùn)練，對良好習(xí)慣的養(yǎng)成有促進(jìn)作用；另一方面，兩組間教師可能存在互相溝通現(xiàn)象，從而導(dǎo)致對照組教師嗓音保護(hù)意識增強，差異無顯著性的原因考慮與沾染效應(yīng)有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

由于客觀條件限制，本研究無法做到完全隨機對照，可能存在選擇偏倚，本研究聲學(xué)參數(shù)僅有嗓音基頻，原因是基頻微擾等聲學(xué)測試需在環(huán)境噪音低于40分貝的隔音室內(nèi)進(jìn)行[13]，本研究采用入校方式采集數(shù)據(jù)，客觀條件方面難以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究通過對幼兒園女性教師進(jìn)行嗓音疾病的一級預(yù)防，使其主觀的嗓音狀況自我評估結(jié)果及客觀的聲學(xué)參數(shù)均得到改善，干預(yù)效果較好。采用嗓音健康教育講座結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練的干預(yù)模式對教師進(jìn)行一級預(yù)防，可有效改善教師嗓音健康狀況，降低其嗓音疾病發(fā)病率，具有推廣價值。