徐媛媛，徐學(xué)剛，唐 志，楊繼堯，耿 龍，高興華

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

課間實(shí)習(xí)作為皮膚科教學(xué)的一環(huán)，其教學(xué)效果直接影響皮膚科教學(xué)質(zhì)量。課間實(shí)習(xí)能幫助學(xué)生更好地進(jìn)行臨床操作技能訓(xùn)練，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[1]。目前醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，對(duì)每次課程學(xué)習(xí)效果缺乏即時(shí)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)效果和知識(shí)掌握程度不了解，教師難以把握學(xué)生學(xué)習(xí)水平[2]。最近，國(guó)內(nèi)外一些院校在臨床教學(xué)中應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行的評(píng)價(jià)，也稱過(guò)程性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)能實(shí)時(shí)檢測(cè)醫(yī)學(xué)生臨床操作技能水平，完善教師教學(xué)方式[3]。操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of P-rocedural Skills，DOPS）是形成性評(píng)價(jià)中的一種，是考核醫(yī)學(xué)生臨床操作技能水平的新方法[4]。

斑貼試驗(yàn)是臨床過(guò)敏原體內(nèi)檢測(cè)方法之一，是診斷接觸性皮炎（contact dermatitis）最可靠和最簡(jiǎn)單的方法[5]。本研究目的在于探索DOPS應(yīng)用效果，提高醫(yī)學(xué)生斑貼試驗(yàn)操作技能。對(duì)醫(yī)學(xué)生課間實(shí)習(xí)時(shí)的斑貼試驗(yàn)操作全過(guò)程進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察和效果評(píng)價(jià)，為規(guī)范醫(yī)學(xué)生操作提供針對(duì)性建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016級(jí)醫(yī)學(xué)生共60人。其中，男性30人，女性30人，研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

隨機(jī)將60名醫(yī)學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30人。兩組學(xué)生年齡、性別比例、實(shí)習(xí)前成績(jī)、既往出科考試成績(jī)比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），課間實(shí)習(xí)均為12學(xué)時(shí)。

1.3 教學(xué)內(nèi)容與方法

在12學(xué)時(shí)的課間實(shí)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)皮膚科常見(jiàn)疾病相關(guān)知識(shí)，參觀門(mén)診，還要加強(qiáng)斑貼試驗(yàn)操作技能訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教師、教材和教學(xué)內(nèi)容完全一致。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法；實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用DOPS，教師利用DOPS評(píng)估量表對(duì)學(xué)生進(jìn)行兩次評(píng)估。在兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后，用皮膚科斑貼試驗(yàn)操作技能評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行一次終結(jié)性評(píng)分。

1.4 考核方法及考核內(nèi)容

兩組由皮膚科選派的皮膚科醫(yī)師帶教，教師帶教之前需進(jìn)行短期DOPS應(yīng)用培訓(xùn)，以提高對(duì)臨床操作技能評(píng)估的認(rèn)識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括DOPS內(nèi)容及其評(píng)估量表的使用、與傳統(tǒng)臨床操作技能教學(xué)的區(qū)別、臨床教學(xué)中應(yīng)用DOPS的目的和意義[4]。

DOPS評(píng)估量表共有11項(xiàng)內(nèi)容：（1）斑貼試驗(yàn)操作技能；（2）獲取知情同意；（3）斑貼試驗(yàn)操作前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)止痛或安全的處置；（5）斑貼試驗(yàn)的實(shí)際操作；（6）無(wú)菌技術(shù)；（7）視需要尋求協(xié)助；（8）操作后物品相關(guān)處置；（9）與患者溝通技巧；（10）醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；（11）斑貼試驗(yàn)操作的整體表現(xiàn)。

帶教教師隨機(jī)選擇一位住院患者，取得同意后，讓學(xué)生做斑貼試驗(yàn)。斑貼試驗(yàn)的檢測(cè)原理是將試劑置于斑試器上，將其貼于患者背部，一定時(shí)間后觀察患者背部皮膚反應(yīng)，并且依據(jù)國(guó)際接觸性皮炎研究組（ICDRG）的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果[5]。操作結(jié)束后，教師用DOPS評(píng)估量表評(píng)估學(xué)生表現(xiàn)，評(píng)估結(jié)果分3個(gè)層次共9分：1分為可再改進(jìn)、2分為基本達(dá)標(biāo)、3分為表現(xiàn)優(yōu)秀。評(píng)估結(jié)束后，教師點(diǎn)評(píng)學(xué)生剛才操作中表現(xiàn)良好或者不足的地方，讓學(xué)生得到及時(shí)的反饋并改進(jìn)。

兩次DOPS評(píng)估后，采用皮膚科斑貼試驗(yàn)評(píng)分表評(píng)價(jià)兩組醫(yī)學(xué)生操作技能。斑貼試驗(yàn)操作技能評(píng)分表包括3方面內(nèi)容，分別是準(zhǔn)備階段（核對(duì)患者信息、口述斑貼試驗(yàn)的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)、取得患者同意、戴無(wú)菌手套和選擇測(cè)試部位等），操作程序，結(jié)果觀察（結(jié)果觀察的時(shí)間、結(jié)果判定、結(jié)果解釋），此外，還應(yīng)注意醫(yī)學(xué)生操作過(guò)程中的人文關(guān)懷和無(wú)菌觀念，滿分100分。

在每次DOPS評(píng)估和技能考核后，利用皮膚科自制的調(diào)查問(wèn)卷，以不記名方式對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包括3方面內(nèi)容：（1）學(xué)生對(duì)教師的滿意度（1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意）；（2）教師對(duì)教學(xué)和學(xué)生方面的重視度及影響，采用Likert 5分法；（3）學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，采用Likert 5分法，將非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意選項(xiàng)分別賦值 5分、4分、3分、2分、1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組技能考核成績(jī)、調(diào)查結(jié)果等以（±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組技能考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生技能考核成績(jī)?yōu)椋?5.37±2.23）分，高于對(duì)照組的（68.63±8.66）分，差異具有顯著性（t=12.568，P=0.000，見(jiàn)表1）。

表1 兩組技能考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組t值P值核對(duì)患者一般信息口述斑貼試驗(yàn)的適應(yīng)證口述斑貼試驗(yàn)的注意事項(xiàng)取得患者同意戴無(wú)菌手套選擇上背部脊椎兩側(cè)正常皮膚作為測(cè)試部位去除斑試器的保護(hù)紙將變應(yīng)原按順序置于鋁制斑試器內(nèi)排列順序?yàn)閺纳系较?、從左到右，并做?biāo)記將斑試器自上而下貼在背部用手掌輕壓，排除空氣48小時(shí)后去除斑試器，30分鐘后觀察結(jié)果72小時(shí)后再次觀察結(jié)果一周后第三次觀察結(jié)果結(jié)果分析判斷結(jié)果解釋（陰性、陽(yáng)性、假陽(yáng)性）人文關(guān)懷無(wú)菌觀念總分5.11±0.85 1.95±1.10 5.05±1.00 2.89±1.25 5.47±2.54 6.00±1.45 2.58±0.94 3.00±1.38 3.21±1.40 3.47±1.35 3.21±1.61 1.74±0.55 1.68±0.46 0.63±0.48 6.42±2.23 7.05±2.01 4.63±0.87 4.53±1.09 68.63±8.66實(shí)驗(yàn)組5.89±0.31 3.63±0.58 9.11±0.79 4.58±0.75 7.68±0.57 6.89±0.45 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.31 4.95±0.22 4.68±0.65 1.89±0.31 1.84±0.49 0.79±0.41 9.74±0.55 9.79±0.52 4.74±0.44 4.63±0.67 95.37±2.23 4.025 5.875 11.712 5.497 3.570 2.935 8.988 5.288 5.333 4.763 3.826 1.000 1.372 1.143 6.068 5.818 0.417 0.317 12.568 0.001 0.000 0.000 0.000 0.002 0.009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.331 0.187 0.268 0.000 0.000 0.682 0.755 0.000

在表1可以看出，從一開(kāi)始的準(zhǔn)備工作到具體操作以及最后對(duì)結(jié)果的分析與解釋，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)都優(yōu)于對(duì)照組，且具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)滿意度評(píng)分為（9.96±0.20）分，略高于對(duì)照組的（9.83±0.47）分，差異無(wú)顯著性（t=1.366，P=0.185）。從表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生比對(duì)照組更加認(rèn)同“教師對(duì)我的反饋很及時(shí)”“教師的反饋對(duì)我的幫助很大”條目?jī)?nèi)容。

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

條目 對(duì)照組t值P值教師對(duì)教學(xué)的重視程度教師對(duì)我的反饋很及時(shí)教師的反饋對(duì)我的幫助很大教學(xué)促進(jìn)自我反思有利于培養(yǎng)批判性思維能力4.95±images/BZ_97_588_2719_631_2748.png4.11±0.94 4.26±0.78 4.74±0.55 4.84±0.36實(shí)驗(yàn)組5.00±0.00 4.95±0.22 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.45-1.000-4.086 3.012 1.000 0.578 0.331 0.001 0.007 0.331 0.578

3 討論

3.1 有利于提高教學(xué)質(zhì)量

斑貼試驗(yàn)是醫(yī)學(xué)生皮膚科課間實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要體現(xiàn)。傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)雖然客觀性、準(zhǔn)確性較高，卻不能及時(shí)反映學(xué)生學(xué)習(xí)情況，也不能及時(shí)反饋教學(xué)過(guò)程中學(xué)生出現(xiàn)的問(wèn)題，導(dǎo)致教師難以給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)[6]。對(duì)于考試成績(jī)的過(guò)分重視會(huì)導(dǎo)致教師教學(xué)機(jī)械化，降低學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。醫(yī)學(xué)生在教師指導(dǎo)下，根據(jù)DOPS評(píng)估結(jié)果，反思自己的臨床操作并且加以改進(jìn)[7]。

此次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生斑貼試驗(yàn)操作技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，且有顯著性差異。因此，DOPS的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)學(xué)生斑貼試驗(yàn)操作技能。

3.2 促進(jìn)師生共同進(jìn)步

DOPS是兼具教學(xué)與臨床操作技能評(píng)估的形成性評(píng)價(jià)工具，其的應(yīng)用，有利于教和學(xué)兩方面得到及時(shí)反饋[8]。由問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以看出，學(xué)生認(rèn)為教師評(píng)估和反饋很及時(shí)，同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的失誤并改進(jìn)；對(duì)教師而言，學(xué)生的反饋有利于教師改進(jìn)教學(xué)方式，為學(xué)生提供針對(duì)性指導(dǎo)。DOPS的應(yīng)用，有利于加強(qiáng)教師與學(xué)生溝通，效果顯著。

3.3 DOPS在本研究中的不足

DOPS在應(yīng)用過(guò)程中存在一些問(wèn)題，比如評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、評(píng)價(jià)具有主觀性、評(píng)估量表比較復(fù)雜等，此外，學(xué)生也面臨難以適應(yīng)DOPS這種評(píng)價(jià)方式、患者不配合等方面問(wèn)題。

3.4 本研究的局限性

本次課間實(shí)習(xí)時(shí)間較短，共12學(xué)時(shí)，未能得到中長(zhǎng)期的效果觀察結(jié)果，且樣本量小。

4 設(shè)想

在醫(yī)學(xué)生課間實(shí)習(xí)中應(yīng)用DOPS對(duì)其進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握斑貼試驗(yàn)操作技能，更好地掌握和鞏固斑貼試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)。接下來(lái)準(zhǔn)備進(jìn)行中長(zhǎng)期的效果觀察，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究DOPS在臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況。