許瑩穎 周欣悅 孫靜琴

摘 要：本文對智慧醫(yī)院建設過程中醫(yī)院面臨的內(nèi)部控制風險點進行了分析，并針對各個風險點提出相應的意見建議，為醫(yī)院在新形勢下完善內(nèi)部控制機制，加強內(nèi)部控制管理，實現(xiàn)內(nèi)部控制目標提供參考。

關鍵詞：智慧醫(yī)院;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務;內(nèi)部控制

一、單位層面內(nèi)部控制風險點

在智慧醫(yī)院的建設過程中，醫(yī)院勢必會投入信息系統(tǒng)建設，信息系統(tǒng)建設既包括集醫(yī)院整體管理于一體的綜合運營管理系統(tǒng)，也包括醫(yī)院單獨構(gòu)建的HIS系統(tǒng)、智慧結(jié)算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)與科研管理系統(tǒng)等。在這一層面醫(yī)院內(nèi)部控制的風險點主要有以下幾點。

（1）信息系統(tǒng)存在設計缺陷或漏洞，使之在實際使用過程中無法滿足醫(yī)院管理需要，無法達到控制效果。如部分醫(yī)院的合同管理系統(tǒng)，雖設計了從合同簽訂到執(zhí)行的全流程跟蹤，但未在合同管理系統(tǒng)內(nèi)設置合同總金額控制，容易造成超額支付的風險。

（2）各個單立的信息系統(tǒng)之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，容易產(chǎn)生同一項經(jīng)濟業(yè)務在不同系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)情況不同，無法對經(jīng)濟業(yè)務風險進行閉環(huán)管理。如醫(yī)院部分收費項目在HIS系統(tǒng)中的歸類口徑與財務系統(tǒng)中的歸類口徑不一致，在收入數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不一致時，會對醫(yī)院各項財務指標造成影響。

（3）醫(yī)院未建立信息系統(tǒng)業(yè)務操作與流程控制的授權(quán)審批制度，信息系統(tǒng)中嵌入的相關業(yè)務與流程未做到不相容崗位分離，反而容易產(chǎn)生人為操縱因素產(chǎn)生的風險。單位層面投入信息系統(tǒng)進行內(nèi)控，缺乏可行性論證，導致控制效果不佳。

（4）醫(yī)院在智慧醫(yī)院建設與后期維護中投入的信息系統(tǒng)與管理系統(tǒng)大量采用外包與托管的形式，若醫(yī)院未對數(shù)據(jù)庫采取有效的內(nèi)控管理措施，容易造成信息安全風險。

二、業(yè)務層面內(nèi)部控制風險點

1.預算業(yè)務控制風險點

智慧醫(yī)院建設中醫(yī)院往往會引入信息平臺對預算業(yè)務進行控制，主要有兩種模式，一是利用單立的預算管理系統(tǒng)對預算業(yè)務進行控制，二是將預算業(yè)務嵌入到醫(yī)院綜合運營管理信息平臺中進行控制。這一層面醫(yī)院的控制風險主要有1、預算管理系統(tǒng)與財務管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不同步而導致預算失控的風險。2、預算管理系統(tǒng)或信息平臺建設不完善，重編制、輕執(zhí)行，只將信息化手段用于預算編制階段，未有效開展預算的控制、評價與考核。平臺因設計缺陷缺乏對預算執(zhí)行數(shù)據(jù)的分類統(tǒng)計功能，使醫(yī)院無法通過平臺中的大數(shù)據(jù)對預算進行全過程的績效管理。

2.收入業(yè)務控制風險點

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療服務等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”的新業(yè)態(tài)快速發(fā)展。新事物的出現(xiàn)也伴隨著新風險的出現(xiàn)。對此，國家醫(yī)療保障局于2019年8月30日印發(fā)《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，意見提出要完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目管理、健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格形成機制、明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)保支付政策等要求，但對于互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與遠程醫(yī)療的具體收費標準未做出規(guī)定。基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務模式不同于傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式，因此也無法完全套用線下的醫(yī)療服務價格，若各省市有關部門未及時制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格統(tǒng)一標準，容易造成收費混亂，管理混亂的風險。

3.政府采購業(yè)務控制風險點

目前醫(yī)院的大部分采購行為都可以通過政府集中采購目錄、政府采購網(wǎng)、政采云平臺、藥械陽光采購平臺進行規(guī)范與控制，但仍存在一部分采購行為游離在政府采購控制范圍之外，也是容易產(chǎn)生風險的情況。

（1）現(xiàn)行的政府采購法所規(guī)范的采購資金來源為財政性資金，而醫(yī)院通過其他資金來源例如科研經(jīng)費開支的采購就存在控制風險。如醫(yī)院使用科研經(jīng)費購入的耗材、試劑或檢測費等未通過政府采購平臺，也沒有相應的平臺規(guī)范此類采購行為，出入庫管理流于形式，容易造成內(nèi)控風險。

（2）醫(yī)院在智慧醫(yī)院建設中大量采購軟件類無形資產(chǎn)，在采購論證環(huán)節(jié)內(nèi)控風險。醫(yī)院采購的軟件類無形資產(chǎn)往往是信息管理系統(tǒng)，信息管理系統(tǒng)涉及與醫(yī)院其他系統(tǒng)的對接，若采購前可行性論證不充分，及易產(chǎn)生采購后被供應商綁架銷售軟件接口的風險。

4.資產(chǎn)控制風險點

在智慧醫(yī)院建設中，醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程醫(yī)療服務、建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要投入滿足互聯(lián)網(wǎng)技術要求的房屋、設備設施、信息系統(tǒng)與技術人員;開展傳統(tǒng)醫(yī)療服務需要投入大量的自助結(jié)算設備用于便利患者。而醫(yī)院與第三方機構(gòu)合作建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務信息系統(tǒng)、合作方在醫(yī)院投放的自助結(jié)算設備往往會存在資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)不清晰，資產(chǎn)管理無相關歸口部門等風險。

5.合同控制風險點

合同內(nèi)部控制的風險點主要體現(xiàn)在兩個層面：①醫(yī)院內(nèi)部信息化手段對合同的全流程控制。在智慧醫(yī)院建設中，醫(yī)院內(nèi)部合同管理一般會嵌入到信息系統(tǒng)中，在理想狀態(tài)下，信息系統(tǒng)會對合同從簽訂到執(zhí)行做全流程的控制，形成閉環(huán)管理。但在實際操作過程中，往往會遇到合同管理系統(tǒng)與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接不暢，兩套系統(tǒng)對賬不及時，而產(chǎn)生的合同管理系統(tǒng)未確認支出，財務已確認支出等情況，容易產(chǎn)生超合同限額支付的風險。②互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康為患者提供服務過程中對外合同的規(guī)范。目前互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康政策的落實過程中產(chǎn)生了諸如互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程醫(yī)療等新型醫(yī)療服務項目，使得醫(yī)院與其他醫(yī)院甚至社會第三方產(chǎn)生諸多的經(jīng)濟合作關系，該關系中合同條款的簽訂尤為重要，若控制不當，容易產(chǎn)生不利條款，產(chǎn)生或有負債。

三、智慧醫(yī)院建設中醫(yī)院加強內(nèi)部控制的建議

智慧醫(yī)院建設給醫(yī)院內(nèi)部控制帶來了新的挑戰(zhàn)，但智慧醫(yī)院建設與醫(yī)院內(nèi)部控制并非一對矛盾體，上文梳理的大部分內(nèi)部控制風險點，都可以通過智慧系統(tǒng)與內(nèi)控手段相融合進行規(guī)避，醫(yī)院可以將內(nèi)部控制手段融入智慧化管理系統(tǒng)的開發(fā)與使用，使兩者相輔相成。

1.單位層面加強內(nèi)部控制的建議

智慧醫(yī)院的建設使醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境發(fā)生了變化，很大一部分內(nèi)部控制風險從人工環(huán)境產(chǎn)生的風險轉(zhuǎn)變?yōu)榱诵畔⑾到y(tǒng)的風險，其風險特征更隱蔽也更具有高科技性，需要醫(yī)院及時針對變化的環(huán)境轉(zhuǎn)變控制理念與控制方法，完善新環(huán)境下內(nèi)部控制體系。主要控制手段包括以下幾個方面。

（1）建立信息系統(tǒng)中的授權(quán)審批制度，保證不相容崗位分離。不相容崗位主要包括：系統(tǒng)操作人員與系統(tǒng)開發(fā)維護人員;數(shù)據(jù)錄入人員與數(shù)據(jù)審核人員等。

（2）在系統(tǒng)開發(fā)或系統(tǒng)設計階段，應進行全面、詳細的需求分析與可行性論證，制定有效的風險控制方案，并根據(jù)內(nèi)部控制的要求將該方案的實施流程嵌入系統(tǒng)中。

（3）在系統(tǒng)投入使用前，應進行嚴密的系統(tǒng)測試與數(shù)據(jù)測試，并通過對軟件功能與流程實施模擬運行，測試內(nèi)部控制流程是否符合要求，系統(tǒng)操作是否嚴密，系統(tǒng)運行是否穩(wěn)定。

（4）在系統(tǒng)使用過程中，醫(yī)院應建立軟件升級、維護與修改等報告制度，按照內(nèi)部控制授權(quán)審批流程逐級上報，確保軟件的維護得到嚴密控制，防止出現(xiàn)擅自修改數(shù)據(jù)庫等不當操作引發(fā)的內(nèi)部控制風險。

此外，在智慧醫(yī)院的發(fā)展過程中，隨著業(yè)務流程的再造，醫(yī)院一直以來的內(nèi)部控制從采用的方法、人員崗位的設置等方面已捉襟見肘。信息系統(tǒng)的建設永遠在不斷完善的過程中，但內(nèi)控的核心并不在信息系統(tǒng)，醫(yī)院應研究新的方法，培養(yǎng)智慧時代新一代的內(nèi)控專業(yè)人員，既要針對現(xiàn)有的系統(tǒng)去設計方案，也要把新的內(nèi)控方法體現(xiàn)在新系統(tǒng)的設計階段。

2.業(yè)務層面加強內(nèi)部控制的建議

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》對業(yè)務層面內(nèi)部控制的具體做法進行了規(guī)范，在智慧醫(yī)院建設中，醫(yī)院業(yè)務層面內(nèi)部控制出現(xiàn)了上文論述的新的風險點，憑人工手段難以完全控制，醫(yī)院可以通過搭建平臺，嵌入流程，通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術對業(yè)務層面的風險點進行控制。

在預算業(yè)務方面，醫(yī)院應建立預算管理平臺，與財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)對接，功能包括預算的編報與下達，預算執(zhí)行過程中的實時控制與管理，預算執(zhí)行的信息反饋與分析考核，避免出現(xiàn)預算執(zhí)行過程中因數(shù)據(jù)統(tǒng)計不及時導致的預算執(zhí)行失控，年底突擊執(zhí)行預算等現(xiàn)象。

在收支業(yè)務方面，醫(yī)院應全面梳理當前開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的項目以及與第三方的合作協(xié)議。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務部分項目全省收費標準未統(tǒng)一的情況下，應嚴格遵照《中華人民共和國價格法》規(guī)范定價，并確保此類收入全部由財會部門進行歸口管理與會計核算，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務產(chǎn)生的收入及時入賬，防止出現(xiàn)資金游離在第三方平臺的情況。

在政府采購業(yè)務方面，針對科研物資的采購，目前部分高等院校已采取了開發(fā)平臺，引入有資質(zhì)的供應商提供采購服務。公立醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院的科研項目眾多，可以參考高等院校的做法，通過平臺規(guī)范科研經(jīng)費采購管理。針對在智慧醫(yī)院建設中采購的軟件類無形資產(chǎn)，應在采購前進行充分的可行性論證，全面考慮新系統(tǒng)與醫(yī)院原有系統(tǒng)的對接問題。

在資產(chǎn)方面，醫(yī)院應明確資產(chǎn)管理歸口部門，若涉及與第三方合作的，需明確自助結(jié)算設備、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務信息系統(tǒng)等固定資產(chǎn)與無形資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)歸屬，并做好資產(chǎn)管理。

在合同管理方面，醫(yī)院應投入合同管理系統(tǒng)并與財務系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，對醫(yī)院的經(jīng)濟合同實現(xiàn)全流程的閉環(huán)管理。對于提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務時，醫(yī)院應在合同中明確各方責任，防止因醫(yī)療糾紛的責任不明而產(chǎn)生或有負債。

四、結(jié)語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展與醫(yī)院綜合改革的深入，醫(yī)院的管理模式應由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，智慧醫(yī)院的建設與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務模式也應在合規(guī)性、合理性的前提下開展。醫(yī)院應針對這一新形勢，結(jié)合自身特別點對現(xiàn)行內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與流程的設計做全面的回顧與梳理，找出內(nèi)部控制風險點并實施有效控制手段，促進醫(yī)院有序、科學、高效地運轉(zhuǎn)。

參考文獻

1.劉也良.醫(yī)療服務正從“信息化”轉(zhuǎn)向“智慧化”.中國衛(wèi)生，2019（4）.

2.國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見，2019-08-30.

（責任編輯：王文龍）