凌端強(qiáng)，侯國欣

(鄭州人民醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450000)

下肢動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)屬下肢慢性缺血性病變，主要是由于血管腔內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致下肢血液循環(huán)受阻所致。目前PAD發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往研究表明PAD的發(fā)生與吸煙、酗酒等不良行為以及高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病密切相關(guān)[1]。PAD隨著病程進(jìn)展可演變?yōu)橹匕Y下肢缺血，致殘率與致死率均較高，故而及時(shí)有效的治療非常重要。臨床上PAD的主要治療手段為腔內(nèi)介入治療，治療局限、短段的動脈狹窄效果良好，對于合并遠(yuǎn)端長段血管閉塞患者效果不理想，動脈通暢率較低，故而臨床局限性明顯。隨著介入外科的發(fā)展以及人工血管材料性能的改善，腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)逐漸應(yīng)用于PAD的治療中，臨床實(shí)踐表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療多節(jié)段、多平面的PAD效果良好，術(shù)中創(chuàng)傷較小，患者基本耐受，動脈暢通率較高[2]。本研究探討腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療治療PAD的效果，旨在為臨床PAD患者提供更有效的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月至2016年12月期間收治的124例PAD患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為對照組與觀察組，對照組56例采用腔內(nèi)介入治療，觀察組68例采用腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。對照組56例，男性31例，女性25例，年齡59～75歲，平均(68.11±4.93)歲，病變長度2～14 cm，平均(8.35±2.56)cm，其中高血壓41例，高脂血癥37例，糖尿病35例，吸煙31例。觀察組68例，男性39例，女性29例，年齡59～76歲，平均(68.71±4.07)歲，病變長度2～14cm，平均(8.33±2.78)cm，其中高血壓53例，高脂血癥45例，糖尿病41例，吸煙34例。兩組患者的性別、年齡、病變長度和累計(jì)范圍、合并慢性疾病、吸煙例數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中華外科病理學(xué)》中PAD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT血管造影(Computed tomograph angiography，CTA)、磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)等影像學(xué)檢查確診；(2)納入患者均有不同程度的靜息痛，伴有間歇性跛行；(3)納入患者依從性良好，可較好地配合治療；(4)納入患者資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)急診手術(shù)、姑息性手術(shù)者；(2)精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者；(3)既往血栓性疾病者或存在陳舊性血栓者；(4)合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或結(jié)核患者；(5)重要臟器器質(zhì)性病變者；(6)凝血功能異常者；(7)不耐受手術(shù)者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者術(shù)前常規(guī)口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：75毫克×7片)75 mg，1次/日，立普妥(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20毫克×7片)20～40 mg，1次/日，西洛他唑(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054770，規(guī)格：50毫克×12片)50～100 mg，2次/日。

1.4.2 腔內(nèi)介入治療

對照組進(jìn)行經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angiography，PTA)和血管內(nèi)支架植入術(shù)，血管造影X射線選用Philips ALLURA XPER FD 20系統(tǒng)，術(shù)中采取局部麻醉。經(jīng)Seldinger法穿刺患側(cè)股動脈，置入導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲向狹窄處置入5 F球囊導(dǎo)管，注射造影劑有效擴(kuò)張后撤出球囊導(dǎo)管，再插入支架輸送導(dǎo)管，在髂動脈狹窄部位植入Cordis公司的Smart支架。雙側(cè)動脈狹窄患者同時(shí)行對側(cè)PTA并支架植入術(shù)。

1.4.3 腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)

觀察組以動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)為主，結(jié)合腔內(nèi)介入治療，腔內(nèi)介入同對照組，其后于手術(shù)室采用連續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，其中47例行股→腘動脈膝上旁路移植術(shù)，21例行股→腘動脈膝下旁路移植術(shù)。手術(shù)過程中將聚四氟乙烯(PTFE)人造血管導(dǎo)入皮下隧道，將人工血管兩端與股腘動脈采用無菌醫(yī)用非吸收性縫合線(絲線：6-0規(guī)格)成30°銳角吻合，過程中避免人造血管扭曲、折疊。

1.4.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均給予口服氯吡格雷，75 mg/d；低分子肝素(生產(chǎn)廠家：法國SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，分包裝:賽諾菲(北京)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20150059；規(guī)格：0.4 mL:4000 Axa單位×2支)皮下注射，4000單位/次，2次/日。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)前、術(shù)后跛行距離及踝肱指數(shù)；(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后腘、脛動脈血流流速；(3)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)術(shù)后6、12、18、24個(gè)月對兩組進(jìn)行隨訪，隨訪方式為直接電話聯(lián)系患者或者查閱其門診復(fù)查電子病歷，隨訪時(shí)間截止至2018年12月，比較兩組動脈暢通情況。

1.6 臨床療效評定

顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，踝肱指數(shù)增高10%以上，跛行距離增加2倍以上；有效：臨床癥狀及體征緩解，踝肱指數(shù)增高5%～9%，跛行距離增加1～2倍；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

觀察組治療總有效率為98.53%明顯高于對照組的89.29%(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組跛行距離及踝肱指數(shù)比較

觀察組術(shù)后跛行距離長于對照組，踝肱指數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組腘、脛動脈血流流速的比較

觀察組術(shù)后腘、脛動脈血流流速快于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)效果比較(n，%)

表2 兩組跛行距離及踝肱指數(shù)比較

表3 兩組腘、脛動脈血流流速的比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%高于對照組的3.57%，組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n，%)

2.5 兩組術(shù)后動脈暢通率的比較

觀察組術(shù)后6、12、18、24個(gè)月的動脈暢通率為97.06%、95.59%、94.12%、91.18%高于對照組的87.50%、83.93%、80.70%、76.79%，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后動脈暢通率的比較(n，%)

3 討 論

PAD好發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5-6]。既往研究表明PAD與各種損傷因素、脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積、血流動力學(xué)改變等密切相關(guān)[7]。目前臨床上腔內(nèi)介入治療主要包括PTA和血管內(nèi)支架植入術(shù)，PTA是PAD的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式之一，效果較好，但腔內(nèi)介入治療對于病變較為廣泛的患者治療效果一般[8]。近年來腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)逐漸應(yīng)用于PAD的手術(shù)治療中，與單純介入治療相比，該術(shù)式可有效緩解患者由于下肢缺血缺氧導(dǎo)致的臨床癥狀及體征，明顯改善下肢血供，且遠(yuǎn)期動脈暢通率較高[9]。臨床研究表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可有機(jī)結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)勢，提高PAD的臨床治療效果[10]。

本研究結(jié)果表明觀察組治療總有效率為98.53%明顯高于對照組的89.29%，且觀察組術(shù)后跛行距離長于對照組、踝肱指數(shù)高于對照組，表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可有效改善下肢血運(yùn)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而有效緩解患者靜息痛、跛行等臨床癥狀及體征。本研究結(jié)果提示腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，為多節(jié)段、多平面病變的PAD患者提供了一種有效的治療方式。王深明等[11]在血管外科新技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)范及原則中表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可有效改善PAD患者臨床癥狀，本研究與其結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明觀察組腘、脛動脈血流流速快于對照組，這與動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)將人工血管直接與腘動脈進(jìn)行吻合，通過脛、腓動脈向肢端的供血量更充足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平，且組間比較無明顯差異，表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)安全性與單純腔內(nèi)介入相當(dāng)，對于患者術(shù)后恢復(fù)具有積極的作用。本研究結(jié)果表明觀察組術(shù)后6、12、18、24個(gè)月動脈暢通率均高于對照組，表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)對于提高動脈通暢率具有積極的作用，可有效改善患者預(yù)后。包俊敏等[12]在下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療技術(shù)新進(jìn)展與評價(jià)中表明腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可有效改善下肢動脈血流，提高術(shù)后動脈通暢率。本研究結(jié)果中兩組術(shù)后6、12、18、24個(gè)月的動脈暢通率呈現(xiàn)降低趨勢，提示患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑堅(jiān)持抗凝治療，定期復(fù)診。

綜上所述，腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療PAD效果良好，可有效緩解患者臨床癥狀及體征，改善腘、脛動脈血流，提高近遠(yuǎn)期動脈通暢率。