唐莉

【摘要】 Tietze綜合征是一種病因不明的疾病，傳統(tǒng)治療起效慢、治療周期長(zhǎng)。超聲引導(dǎo)下肋軟骨靶點(diǎn)可視化注射治療具備安全、精準(zhǔn)、快速等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】Tietze綜合征;肋軟骨;超聲引導(dǎo)

Abstract： Tietze syndrome is a disease of unknown etiology. Traditional treatment has slow onset and long treatment period. Ultrasound-guided visualization of costal cartilage target has the advantages of safety， precision and rapidity，and is of high value in clinical treatment.

Key words：Tietze syndrome;Costal cartilage;Ultrasound-guided

Tietze綜合征又稱肋軟骨非感染性炎癥，以胸痛與受累的肋軟骨局限性腫脹為主要特征，壓痛明顯，疼痛的發(fā)作呈漸進(jìn)的或突然的，會(huì)向手臂和肩部放射[1]。Tietze綜合征為自限性疾病，好發(fā)于20～50歲女性，男女比例約為1：2，老人和兒童均可發(fā)病。該病臨床發(fā)病率較低，易造成誤診、漏診。本文報(bào)道1例Tietze綜合征病例，總結(jié)此病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療方法，為臨床診治提供思路。

1? ? 病例資料

1.1 病史特點(diǎn)

患者，女，66歲，因“雙側(cè)季肋部疼痛8月，加重2月”入院。患者入院前8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)季肋部疼痛，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性牽扯樣、刀割樣疼痛，深吸氣、用力咳嗽、翻身、起立等變換姿勢(shì)時(shí)疼痛加重，無(wú)發(fā)熱、心悸、胸悶、咳嗽、咳血等不適?；颊咴谕庠褐委煟ň唧w不詳），疼痛緩解不明顯。近2月無(wú)明顯誘因疼痛加重，影響睡眠，不能平臥。

1.2 查體

T：36.6℃，NRS：7分，雙側(cè)7～10肋骨廣泛性壓痛，胸骨下段及劍突壓痛。

1.3 輔助檢查

CRP 55.5 mg/L。血沉42.0 mm/L。結(jié)締組織疾病檢查：抗心磷脂抗體IgM陽(yáng)性，抗心磷脂抗體IgG陽(yáng)性。胸腹增強(qiáng)CT（2018-4-12）：（1）雙肺下葉粘連帶;（2）雙側(cè)胸膜增厚、粘連，雙側(cè)前下胸壁肋軟骨、胸骨周?chē)惓Ｃ芏扔?，考慮炎性病變;（3）縱膈及雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。ECT（2018-4-13）：全身骨顯像見(jiàn)多處增強(qiáng)影，見(jiàn)于左側(cè)第3前肋、雙側(cè)第5～7前肋、劍突放射性增強(qiáng)影，考慮炎性病變可能性大。肋骨超聲（2018-4-18）：肋軟骨邊緣毛糙，并可見(jiàn)不規(guī)則環(huán)狀無(wú)回聲，以右側(cè)明顯，較寬處間距約5.0 mm;CDFI：該區(qū)域血流信號(hào)未見(jiàn)明顯增多，雙側(cè)季肋區(qū)軟骨回聲改變伴周?chē)浗M織腫大。

1.4 診療經(jīng)過(guò)

排除其他疾病，根據(jù)癥狀、體征以及輔助檢查診斷為T(mén)ietze綜合征。于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋間神經(jīng)注射0.2%羅哌卡因50 mg+復(fù)方倍他米松0.3 mg+甲鈷胺注射液500 μg，注射2次，兩次治療間隔時(shí)間為5 d。7 d后疼痛基本緩解，局部腫脹明顯減輕。3個(gè)月后隨訪，雙側(cè)季肋部疼痛較前明顯改善，VAS疼痛評(píng)分為2分。查體：雙側(cè)第7～10肋骨廣泛性壓痛減輕，胸骨下段及劍突無(wú)壓痛。復(fù)查肋骨超聲腫脹較前明顯改善。雙側(cè)季肋區(qū)回聲改變伴周?chē)浗M織腫脹。肋軟骨邊緣毛糙，并可見(jiàn)不規(guī)則環(huán)狀無(wú)回聲，以左側(cè)明顯，較寬處間距約5 mm，局部可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，周邊回聲強(qiáng)弱不均。與2018-4-18比較左側(cè)肋軟骨周?chē)霈F(xiàn)多發(fā)鈣化，再次給予局部神經(jīng)阻滯治療。

2? ? 討論

1921年，Alexander Tietze首次報(bào)告了Tietze綜合征[2]。Tietze綜合征是罕見(jiàn)的炎癥性疾病，好發(fā)于胸腔的肋軟骨部位，80%患者累及第2、3肋骨，其它肋軟骨也可廣泛受累。Tietze綜合征病因尚不明確，與勞損、外傷以及病毒感染有關(guān)，此外各種原發(fā)性腫瘤、糖尿病、肝硬化等均可誘發(fā)此病[3]。Tietze綜合征的發(fā)生主要是肋軟骨的良性膨脹性增生，由于肋軟骨體積增大，擠壓骨膜，使骨膜張力增高，分布于骨膜表面的肋間神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支神經(jīng)末梢受到刺激，從而產(chǎn)生持續(xù)且定位明確的疼痛[4]。Tietze綜合征的病理學(xué)檢查多表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生、軟骨水腫，并伴有纖維化的出現(xiàn)[5]。

Tietze綜合征多伴有以下特征：（1）一個(gè)以上胸肋關(guān)節(jié)處有痛性包塊（突起的肋軟骨），表面光滑，局部有壓痛，咳嗽、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇;（2）突出包塊向四周擴(kuò)大，但即使不予治療也能自行消失;（3）除其他疾病所致局部包塊或炎癥，多為一側(cè)性并多為左側(cè)受累，雙側(cè)者極少，多為第2肋軟骨，低于第4肋者極少;（4）對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)極好，用藥后可見(jiàn)包塊很快消失;（5）整個(gè)病程中可存在白細(xì)胞增多或血沉增快，但無(wú)發(fā)熱。

Tietze綜合征主要應(yīng)與肋軟骨炎[6]、浮肋綜合征[7]、多發(fā)性骨髓瘤[8]相鑒別。據(jù)報(bào)道，軟骨瘤、梅毒性骨膜炎、帶狀皰疹、布魯氏菌病、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺部惡性腫瘤或女性乳腺相關(guān)疾病均有類(lèi)似癥狀，臨床中需要進(jìn)一步鑒別[9]。

Tietze綜合征治療首先需要休息，任何增加胸部壓力的運(yùn)動(dòng)都應(yīng)該避免，直到肋軟骨的炎癥好轉(zhuǎn)為止。同時(shí)給予非甾體類(lèi)抗炎藥有助于緩解炎癥和疼痛，如塞來(lái)昔布、洛索洛芬鈉片等;如疼痛劇烈，可適當(dāng)增加阿片類(lèi)止痛藥物。在嚴(yán)重的Tietze綜合征治療中可口服糖皮質(zhì)激素，減少肋骨的腫脹和疼痛，但長(zhǎng)期或大劑量使用此類(lèi)藥物的不良反應(yīng)較多?？诜幬?、有創(chuàng)治療是Tietze綜合征的主要治療方法。其中超聲引導(dǎo)下肋軟骨靶點(diǎn)注射治療在Tietze綜合征的有創(chuàng)治療中占據(jù)重要位置。超聲作為一種可視化影像技術(shù)，具有無(wú)輻射、對(duì)軟組織分辨率高，以及能夠識(shí)別血管、肌肉及細(xì)小神經(jīng)的特點(diǎn)，可以清晰觀察到神經(jīng)、血管和針的位置及藥物擴(kuò)散程度，提高操作的安全性。超聲引導(dǎo)的靶點(diǎn)注射治療，具有藥物使用少、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。類(lèi)固醇激素抗炎作用強(qiáng)，于腫脹的軟骨骨膜注射混有局麻藥的長(zhǎng)效類(lèi)固醇激素局部阻滯治療，對(duì)減輕腫脹及疼痛療效確切[10]。此例患者疼痛癥狀明顯緩解，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)與并發(fā)癥，1周效果滿意出院。

由于肋軟骨位置與胸膜比鄰，傳統(tǒng)盲穿注射容易導(dǎo)致氣胸等發(fā)生，因此，超聲引導(dǎo)下肋軟骨靶點(diǎn)注射治療因具有安全、精準(zhǔn)、快速等優(yōu)點(diǎn)而成為最佳選擇，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋文閣，王春亭，傅志儉，等.實(shí)用臨床疼痛學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2008.394.

[2] TIETZE A.Uber eine eigenartige H?ufund von F?llen mit Dystrophie der Rippenknor pel[J].Berlin Klin Wschr，1921（58）：829-831.

[3]Todorov T，Ilieva E，Todorov I.Tietzes syndrome-a case of disturbed biomechanics or a real enigma？[J].Scripta Scientifica Medica，2012，44（2）：19-21.

[4]呂國(guó)蔚.脊髓感覺(jué)機(jī)制[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.130-131.

[5]Cameron HU，F(xiàn)ornasier V L.Tietze's disease[J].Journal of clinical pathology，1974，27（12）：960-962.

[6]Proulx AM，Zryd TW.Costochondritis： diagnosis and treatment[J].American family physician，2009，80（6）：614-620.

[7]Saltzman DA，Schmitz ML，Smith SD，et al.The slipping rib syndrome in children. Paediatr Anaesth[J].2001，11（6）：740-743.

[8]Tan D，Chng WJ，Chou T，et al.Management of multiple myeloma in Asia： resource-stratified guidelines[J].Lancet Oncol，2013，14（12）：571-581.

[9]Spalding L，Reay E，Kelly C.Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital[J].J R Soc Med，2003，96（3）：122-125.

[10]李國(guó)斌，周良軍，林銳波.局部阻滯聯(lián)合刮痧治療早期非特異性肋軟骨炎的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（29）：106-108.