彭權明 張洋博 張彥春 龍?zhí)煲?趙 斌 郭 偉 郭莉萍

1 研究背景、意義及目的

自2001年麗塔·卡倫(Rita Charon)提出敘事醫(yī)學，敘事醫(yī)學在國外不斷進行理論發(fā)展和延伸的同時，在教育實踐方面也已經頗有成效。美國哥倫比亞大學在卡倫的推動下開展敘事醫(yī)學項目、開設敘事醫(yī)學課程、招收敘事醫(yī)學理學碩士；哥倫比亞大學敘事醫(yī)學工作坊成為美國繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會所認證的項目，敘事醫(yī)學逐漸進入醫(yī)務工作者的實踐當中。此外，2010年英國倫敦國王學院啟動了敘事醫(yī)學理學碩士項目[1]，2011年加拿大西部大學創(chuàng)立了敘事醫(yī)學項目，并將其納入本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學教育中；美國南加州大學醫(yī)學院則與人文學家合作，開辟了“敘事與疾病：質量的文化建構”研究領域[2]。

國內的敘事醫(yī)學教育仍處于探索階段，醫(yī)務工作者與醫(yī)學生群體對于敘事醫(yī)學的認識仍十分有限。何立蕓等[3]對北京大學醫(yī)學部160名學生的調查中，不知道敘事醫(yī)學為何物者占73.8%，聽說過敘事醫(yī)學一詞但不了解具體內容者占20.0%；鄭邦進等[4]2016年在南方醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生群體進行的認知調查顯示，90%的學生表示從未接觸過敘事醫(yī)學。國內醫(yī)學院校開設課程以醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學課程等為基礎，敘事醫(yī)學類課程沒有得到重視。根據美國醫(yī)學協(xié)會的統(tǒng)計，2009年美國 125 所醫(yī)學院校中有 106 所開設了人文醫(yī)學課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學作為必修課。在美國和德國的醫(yī)學院，總學時的 20%～25%是人文醫(yī)學類課程[5]。而目前我國醫(yī)學院校的人文社會科學課程僅占總學時的8%左右。

因此，對于國內敘事醫(yī)學教育的探索不僅是必要的，也是迫切的。本研究以海南醫(yī)學院為試點，研究短期敘事醫(yī)學課程對于醫(yī)學生敘事能力的影響，以期為敘事醫(yī)學課程的設計和研究提供參考，促進敘事醫(yī)學教育在中國的發(fā)展。

2 研究方法

本項研究主要關注短期敘事醫(yī)學課程對于有一定醫(yī)院實習經歷的醫(yī)學生的敘事能力的影響，研究基于2018年11月～12月在海南醫(yī)學院開展的敘事醫(yī)學公共選修課案例，通過問卷以及訪談評估醫(yī)學生在敘事醫(yī)學課程前后敘事能力的水平及變化。

2.1 研究對象

本次課程參與者為海南醫(yī)學院臨床類專業(yè)三年級與四年級的學生。敘事醫(yī)學短期課程作為一門短期的公共選修課向他們開放，由學生自愿選擇，最終選課學生54名。

2.2 敘事醫(yī)學課程設計

此次課程由4次課構成，每次4小時，共16小時，課程在兩個月完成，每個月的一個周末集中授課8小時。授課教師既有敘事醫(yī)學理論研究者，也有臨床醫(yī)生，分別為北京大學醫(yī)學人文學院郭莉萍教授、北京積水潭醫(yī)院趙斌主任、北京天壇醫(yī)院郭偉主任。授課形式除教師講授外，還包括分組討論、閱讀、寫作、分享、情景劇表演、課后觀看電影等，并要求學生在課上、課下進行平行病歷寫作練習。

第一課由郭莉萍教授主講，以“什么是敘事醫(yī)學”以及“臨床工作中的敘事倫理”為主題，內容包括敘事醫(yī)學的定義、敘事醫(yī)學的三要素、共情的定義及實踐意義、醫(yī)生職業(yè)倦怠的不良影響、敘事醫(yī)學的工具、倫理學以及敘事倫理學在臨床實踐中的應用和意義。

第二課由趙斌主任主講，以我對敘事醫(yī)學的膚淺認識、從醫(yī)學生到急診醫(yī)生的轉變、平行病例范文、敘事醫(yī)學中的平行病歷、面對死亡、醫(yī)學技術還是醫(yī)學人文等為主題。此外，學生還在郭莉萍教授的指導下，分組討論，書寫平行病歷，并在班級內分享，進行敘事醫(yī)學的實踐訓練。課后要求同學們觀影《奧斯卡與玫瑰夫人》《入殮師》，并繼續(xù)進行平行病歷的寫作訓練。

第三課由郭偉主任主講，以醫(yī)患關系、病史采集為主題。同時讓學生分組進行醫(yī)療情景劇表演，結合具體醫(yī)療實踐場景講解如何構建醫(yī)患關系、采集病史的標準流程、如何傾聽與回應患者等。模擬練習與觀摩可以有效且直接地提升醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)、臨床經驗以及敘事能力。

第四課由郭偉主任主講，以病情告知、醫(yī)患溝通為主題。講座內容涵蓋病情告知的話語藝術、面對不同類型患者的病情告知策略、典型醫(yī)患關系案例分析與溝通策略等。課堂同樣進行了情景劇表演與討論分析。

2.3 數(shù)據收集

數(shù)據收集主要通過問卷調查、訪談、平行病歷收集三方面，定性與定量數(shù)據交叉運用、相互支持。

2.3.1 問卷調查

本研究數(shù)據使用南京醫(yī)科大學開發(fā)的初版敘事能力量表作為評價手段[6]。在本次敘事醫(yī)學短期課程開始之前，以及課程結束之后對學生共進行兩次問卷調查(兩次問卷調查分別稱為前測與后測)。前測收到答卷49份，后測收到答卷35份，剔除無效樣本以及只填寫了一次問卷的樣本后，最終有效樣本量為34，對這34個樣本進行了前后對比研究。

根據本量表定義，醫(yī)學中的敘事能力與文學中的敘事能力相區(qū)分，指醫(yī)護人員順利開展敘事醫(yī)學或敘事護理所應具備的基本素質，即傾聽關注、接納吸收、解讀闡釋患者的疾病故事和困擾，并為之感動和給予關懷回應的能力。問卷內容包括27個條目，各條目為5分制，總分135分，得分低于96分為敘事能力較弱、96分～114分為中等、大于114分為敘事能力較強。根據敘事醫(yī)學的三要素，將量表所有條目劃分出關注、再現(xiàn)、歸屬三個維度。

2.3.2 訪談與寫作

根據學生量表問卷前后測成績，共選取了9名具有代表性的學生作為訪談對象。訪談在海南醫(yī)學院校園內進行，由經培訓的訪員采用統(tǒng)一的訪談提綱進行訪談，并錄音記錄。訪談內容包括對個人實習經歷的回溯，對本次敘事醫(yī)學課程的評估以及對于醫(yī)學人文的看法觀點等。此外，課程所要求的作為寫作練習的平行病歷同樣被收集，共計54篇。

2.4 統(tǒng)計學方法

本次研究使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對問卷數(shù)據進行分析，對前測、后測兩次的各條目及各維度得分進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

本研究根據卡倫提出的敘事醫(yī)學三要素“關注、再現(xiàn)、歸屬”重新劃分了維度。維度一“關注”包括條目1、2、3、4、6、7、8、9、10、11、12、23；維度二“再現(xiàn)”包括條目13、14、15、16、17、18、19、22、25、26；維度三“歸屬”包括條目5、20、21、24、27。

根據檢驗結果可以看出，后測結果與前測比較：總體得分下降，與前測比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，)；維度一(關注)得分下降，與前測比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；維度二(再現(xiàn))得分下降，與前測比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；維度三(歸屬)得分下降，與前測比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 海南醫(yī)學院學生敘事能力量表各維度得分情況

前測總分平均分102.65，后測總分平均分98.91，在前后測總分平均差值3.74的基礎上，34名樣本中有19人次總分下降，15人次總分上升。

相應敘事能力得分上升的條目有6項：條目15(我能將患者雜亂的敘事歸納整理出條理順序)、條目16(我能從患者的敘事中分析出與當前疾病相關的主要問題)、條目17(我能通過患者過去經歷幫助患者找尋走出當前困境的力量)、條目24(我能夠調動患者家屬或其他關鍵人物給予患者鼓勵安慰)、條目26(我能用平實的語言描述患者的疾病故事和對患者故事的感知)、條目27(我能夠在開展敘事醫(yī)學或敘事護理的過程中提升對職業(yè)的認同和熱愛)；相應敘事能力得分不變的有2項：條目10(在傾聽患者敘事時，我能夠注意自己的姿態(tài)、動作、語言、表情等)、條目13(我能客觀全面地把握患者敘事的內容)；相應敘事能力得分下降的有19項。

各條目的變化與前測比較差異均無統(tǒng)計學意義。

4 討論與分析

4.1 得分普遍減少的原因

訪談中，被訪樣本均表示，學習敘事醫(yī)學課程是有收獲的。然而，與之相反的是，學生敘事能力的得分總體呈下降趨勢。這種矛盾的背后，可能有以下幾個原因：首先，問卷樣本量太小，試驗偶然性較大。如果要從統(tǒng)計學意義上對學生敘事能力是否下降下一個結論的話，作為一項以定量數(shù)據為基礎的研究，較少的樣本得到的結論會具有較多的不可靠性。

其次，學生填寫問卷不嚴謹。如問卷中，條目4和11是反向計分的，即5-受評者選分=該條目得分，條目4與條目5邏輯一致，條目11與條目10邏輯一致，旨在判斷受評者認真填寫與否。通過數(shù)據分析可以看出，條目11的前后測得分差異非常大，且后測得分相當?shù)?，是唯一一項平均得分低?分的條目(滿分5分)。有理由認為，后測時，存在有許多同學填寫問卷不夠認真的問題，因而對于自身敘事能力的評價也不夠客觀。

最后，能力的自我評價存在偏差。鄧寧和克魯格實驗研究了能力的自我評價偏差[7]，即鄧寧-克魯格效應。他們指出，個體能力的實測得分排名與預測能力排名(即實際能力和自我評價的能力)呈中等程度的正相關。低能力者過分地高估了自己的能力，而高能力者低估了自己的能力，但評價的偏差比低能力者的評價偏差小。上述效應能夠在一定程度上解釋在本研究中出現(xiàn)的后測得分普遍比前測低的現(xiàn)象。首先，在學習敘事醫(yī)學課程之前，學生符合客觀意義上的“低能力者”角色，“低能力者”會高估自己的能力，表現(xiàn)在數(shù)據上即為填寫問卷時自我評分偏高。而在學習過敘事醫(yī)學課程之后，學生在這方面的能力有所提高，對敘事醫(yī)學有了更為清晰的認識。于是，在進行后測時，學生自我評價的“虛高成分”會降低，甚至轉向“高能力者低估自己的能力”的另一個偏差方向。表現(xiàn)在數(shù)據上，即學生在填寫問卷時對自己的打分會更趨于保守，后測問卷自我評分偏低。

4.2 研究設計上的局限性

4.2.1 醫(yī)學敘事能力量表

本研究采用的是南京醫(yī)科大學開發(fā)的敘事能力量表，該量表本身具有三個局限性[6]：量表的大樣本測量階段僅選擇了臨床醫(yī)護人員，未評估醫(yī)學生的敘事能力情況，故量表是否適用于本研究中的臨床醫(yī)學生，還有待進一步評估;量表的質性訪談者多為護理人員，臨床醫(yī)生相對較少，可能存在偏倚;量表的測量檢驗僅納入了江蘇省的607名醫(yī)護人員，具有地域局限性，僅能提供敘事能力高、中、低的參考值，尚不足以構建全國常模和截斷值。所以，量表是否可以推廣到全國的醫(yī)護人員中，仍然需要進一步的研究。

4.2.2 維度劃分

三個維度關注、再現(xiàn)、歸屬是根據卡倫的經典著作《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》里定義的敘事醫(yī)學三要素來劃分的[8]。一方面，本研究中的理解和劃分是否準確，仍待進一步的可信度檢驗；另一方面，卡倫在其后來的諸多作品中對于這三要素的內涵有進一步的發(fā)展和擴充，所以當時所用劃分標準本身可能也不夠全面，易導致理解和劃分上的偏差。

4.2.3 認知與學習視角下的課程時間問題

根據加涅和斯金納的學習理論，普遍意義上講，任何短期課程的效果都有可能受其時間限制而表現(xiàn)得不明顯，這是由人類學習模式的本質特點所決定的。沒有足夠長時間的強化訓練，理論知識就難以從短時記憶轉化為長時記憶，也就難以被真正“學習”[9-11]。

本次敘事醫(yī)學課程分為4次課，共計16學時，屬于非常短的講座類課程。課程持續(xù)時間短，無法進行多次反復的強化訓練，因此短期內難以表現(xiàn)出明顯的課程效果。

4.3 維度一“關注”的顯著性變化

在三個維度以及總分的統(tǒng)計結果中，只有維度一“關注”的前后測樣本具有顯著變化。作為敘事醫(yī)學三要素的第一個要素，關注是醫(yī)生與患者之間第一步的交互，也是良好醫(yī)患關系建立的起點。由本次研究結果可見，短期的敘事醫(yī)學課程對于關注這一維度的影響最為直觀。有理由相信學生在接受敘事醫(yī)學訓練后，在此維度得到了啟發(fā)與提升。

5 反思與建議

受限于課程時間、量表、樣本量等因素，本次敘事醫(yī)學課程并未能在統(tǒng)計數(shù)據上表現(xiàn)出對醫(yī)學生敘事能力的顯著影響。然而，這并不表示這項課程沒有意義。一方面，被訪學生均表示學習敘事醫(yī)學是有收獲的，如“這門課重新激發(fā)了我對死亡的一個思考”、“我覺得這個課程非常實用……我覺得應該是放在醫(yī)院里，醫(yī)院那邊也要開展一些這種教育”、“覺得它是一個指導性的作用，應該早點接觸”等。另一方面，對于數(shù)據統(tǒng)計結果和對課程研究設計本身等的分析都可以對未來的敘事醫(yī)學課程研究項目有一定的借鑒意義。

5.1 對課程時間的反思

本次短期敘事醫(yī)學課程總課時為16個課時，分別于兩個周末共4天進行，時間間隔約為1個月?？傮w上看，課時分布較為集中，各部分教學內容課時占比較為平均。

根據既往敘事醫(yī)學教學實踐研究，國內外關于課程時間設置討論的研究較少。大部分研究僅在課程設置中涉及課時安排，但就課時設置長度對于課程效果影響的討論較少。在北京協(xié)和醫(yī)學院敘事醫(yī)學課程的探索中，協(xié)和醫(yī)學院將敘事醫(yī)學課程設置為7講，總課時為28學時[12]。在該敘事醫(yī)學課程中，還設有長達兩個月的主題實踐，為學生提供了訓練敘事醫(yī)學能力的機會。在卡倫參與設計的一項敘事醫(yī)學課程中，也僅在課程設置部分提及這是一項長達一個月的集中強化性課程[13-14]。時間跨度較長的是美國路易斯安那州立大學的一項實踐。他們開展了一項持續(xù)一學年，但是有效時間僅為540分鐘的敘事醫(yī)學課程，共12節(jié)課，每次歷時45分鐘[14]。

根據上述研究來看，本次敘事醫(yī)學課程時間在同類敘事醫(yī)學課程實踐中屬于平均水平；從絕對時間上看，課時設置較短，且時間跨度小，屬于短期集中性課程。有限的研究表明，課程設置時間及跨度較長的敘事醫(yī)學課程所表現(xiàn)出的對學生敘事醫(yī)學能力提升的效果較好。因此，在今后敘事醫(yī)學的課程實踐中，課程設計者可以通過適當增加課程時間及總課程的時間跨度，促進敘事醫(yī)學課程對醫(yī)學生敘事能力的提高。

5.2 對課程內容的反思

本次短期敘事醫(yī)學課程內容包括理論講座、平行病歷書寫、情景劇再現(xiàn)表演、小組討論與分享、小說及電影觀摩等，兼顧了學生的理論學習與實踐，并且鼓勵反思。王喜術等[15]提出，敘事醫(yī)學課程應由敘事醫(yī)學導論、敘事醫(yī)學相關書籍的閱讀、醫(yī)學敘事影視作品的揣摩以及敘事醫(yī)學病歷的書寫四個部分組成，理論與實踐相結合。相較而言，本次課程雖存在具體形式上的差別，但與該研究中提出的四個課程內容組成基本一致。

由于課程時間與教學條件的限制，本次課程未能引入學生與醫(yī)生和患者相接觸的實踐內容。面對真實患者的訪談與分享是國內外敘事醫(yī)學課程研究中常見的實踐與反思環(huán)節(jié)，也是對國內敘事醫(yī)學教育“強理論、弱應用”的強有力回應[12]。

總體來說，本次短期敘事醫(yī)學課程在有限的學時限制下，兼顧了理論與實踐，保證了課程內容與形式的多樣性，但仍存在提升空間。同時，課程教師的理論知識儲備與實踐能力也是影響課程內容教授與實踐反思的重要因素[15]。

5.3 對課程效果評價方式的反思

本次短期敘事醫(yī)學課程對于課程效果的評估主要依賴于特定的敘事能力量表，該量表本身具有局限性。研究雖然也收集了訪談數(shù)據與平行病歷，但僅作為輔助性的支持手段使用。所以，課程效果評估的方式還存在一定的改進空間。

受限于時間等因素，本次課程研究未能進行長期的隨訪。但實際上，人文類課程的效果很多表現(xiàn)在長期而非短期，對于相應課程影響的探究，隨訪是非常有必要的。如卡倫的敘事醫(yī)學課程研究項目就進行了長達一年半的隨訪[13]。

其次，訪談方式除了一對一訪談之外，也可以考慮專題小組的訪談形式。專題小組訪談的形式十分契合敘事醫(yī)學課程研究，已經多次被用于國外敘事醫(yī)學課程的效果評估，收效良好[13]。因此，建議未來的敘事醫(yī)學課程研究在課程結束之后應進行一定時期的隨訪，并多使用專題小組訪談的方式，從而更準確、有效地對課程效果進行評估。

5.4 對敘事醫(yī)學短期教學的反思

敘事醫(yī)學的培育是一個長期而循序漸進的過程，不能一蹴而就。短期教學項目本身在課程時間方面存在客觀上的“硬傷”。然而，現(xiàn)實情況中，囿于各種客觀因素，如教師時間安排問題、學生學時負擔問題等，像本次敘事醫(yī)學課程一樣僅能完成短期教學任務的情況也并不鮮見。因此，對于敘事醫(yī)學短期教學的反思對未來如何開展敘事醫(yī)學教育也有啟示意義。

根據Milots等[16]發(fā)表的對于國外有關敘事醫(yī)學教育的英文文獻綜述，大多數(shù)運用敘事醫(yī)學作為醫(yī)學教育工具的項目都包含有以下環(huán)節(jié)：首先，細讀特定的文學或藝術作品；然后，通過平行病歷寫作等方式進行個人反思；最后，與其他學員分享交流。在這個過程中，學員成為課堂的主體，自身學習到的敘事醫(yī)學知識得到了實踐，并在與其他思想的碰撞中產生新的理解，而教師只起到引導作用。包括哥倫比亞大學敘事醫(yī)學工作坊在內的很多國外敘事醫(yī)學項目，無論短期還是長期，都非常重視這個實踐與反思的過程。而在本次敘事醫(yī)學課程中，這一環(huán)節(jié)的作用并未得到充分的發(fā)揮，或時間不夠，或過程不連貫。

因此，未來的短期敘事醫(yī)學教學應提高對于學生敘事實踐環(huán)節(jié)的重視。如果對于敘事醫(yī)學的學習只停留在理論，就不能把敘事醫(yī)學的現(xiàn)實作用落到實處。理論知識是復雜的，不容易理解而容易忘記的。短期教學中，理論知識的教學效果較差，所以不妨將更多的時間分配到學生實踐環(huán)節(jié)上來，以達到更好的教學效果。

6 結語

基于敘事醫(yī)學課程的對醫(yī)學生的敘事能力的培養(yǎng)是醫(yī)學工具性和人文性結合體，遵循全人教育的教育理念，有利于解決現(xiàn)代醫(yī)學機器化、冰冷化的困境，是對有效提高臨床實踐中的醫(yī)患溝通途徑的良好探索。

在本次短期課程的基礎上，需要吸取教訓，總結經驗，聯(lián)系現(xiàn)實，找到有利于敘事醫(yī)學教育的出路，以期培養(yǎng)更專業(yè)、更全面、更溫暖的醫(yī)務工作者，從人的角度努力解決現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的種種困惑和難題。