趙明杰

醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革，是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，深化改革10多年來，許多傳統(tǒng)性難題在改革的實(shí)際進(jìn)程中呈現(xiàn)新的形態(tài)，改革本身也不斷地引發(fā)新情況和新問題，因此，對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行全方位的關(guān)注和研究是十分必要的，也具有其學(xué)術(shù)和實(shí)踐價(jià)值。

1 以生命道德為原點(diǎn)對(duì)醫(yī)改進(jìn)行哲學(xué)反思

我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革啟動(dòng)于2009年初，此后這一改革被社會(huì)稱為“新醫(yī)改”，迄今為止已逾10年，這一輪的醫(yī)改被冠以“新”字，是相對(duì)改革開放前30年我國醫(yī)改的進(jìn)程和結(jié)果而言的階段性意義的描述。因?yàn)樯鐣?huì)衛(wèi)生保健制度及其改革始終被認(rèn)為是“世界性難題”，也因?yàn)楦母镩_放40年來的中國社會(huì)始終處在轉(zhuǎn)型與快速發(fā)展期，中國特色社會(huì)主義道路需要在摸索中前行，作為社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)制度最重要的構(gòu)成部分，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的雖然十分明確，始終指向?yàn)樯鐣?huì)提供基本衛(wèi)生保障和促進(jìn)人口健康水平的逐步提高，但是如何通過改革醫(yī)療衛(wèi)生體制真正達(dá)到這一目的，同樣需要伴隨中國改革開放的進(jìn)程去不斷探索。正是因?yàn)榍?0年的改革暴露出了種種問題，且有些屬于制度建構(gòu)出現(xiàn)了偏離合理方向的根本性問題，導(dǎo)致改革一度陷入不僅不能很好地解決社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生保健的基本問題，反而加劇了諸如“看病難、看病貴”等與改革的價(jià)值指向相悖種種問題的升級(jí)，這個(gè)階段的改革陷入了“不改不行，改了也不行”的矛盾境地，這正是“新醫(yī)改”啟動(dòng)源于體制本身的主要原因。

正視以往改革中的問題，總結(jié)改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，糾正改革方向的偏差，通過進(jìn)一步深化改革走出前期的困境，就必須探尋和開辟一條不同于以往改革的方向和全新的道路。10年來的“新醫(yī)改”正是朝著這樣的方向和目標(biāo)不斷推進(jìn)，在落實(shí)改革的總體方案過程中出臺(tái)的各項(xiàng)政策和措施，既圍繞著“四梁八柱”的改革總體框架進(jìn)行具體的擴(kuò)展、延伸和創(chuàng)造，又從改革進(jìn)程中出現(xiàn)的各類具體問題出發(fā)實(shí)事求是地進(jìn)行調(diào)整，以從中央到地方各級(jí)政府前所未有的經(jīng)濟(jì)投入為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，與“把醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品提供給全社會(huì)”為基本目標(biāo)的公益化價(jià)值取向相得益彰，讓社會(huì)成員特別是患者及其家屬在看到改革成就的同時(shí)，有了實(shí)實(shí)在在的獲得感。持續(xù)了多年的看病越來越貴和看病越來越難的問題在很大程度上得到了緩解，雖然多年積淀下來的矛盾和問題仍需要在進(jìn)一步的深化改革中逐步消化，但是增強(qiáng)了整個(gè)社會(huì)對(duì)衛(wèi)生保健領(lǐng)域改革的信心。正如Mark Britnell[1]在《尋找完美醫(yī)療衛(wèi)生體系》一書中對(duì)中國醫(yī)改評(píng)價(jià)的那樣，“就規(guī)模而言，中國的改革是筆者見過的世界范圍內(nèi)最大的，一些方面的改善能夠說明其實(shí)質(zhì)上的成功，尤其是對(duì)普遍可及性的提高”，“這是一項(xiàng)史詩般的成就”?！靶箩t(yī)改”確實(shí)讓中國人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健制度不斷完善和更加公平充滿期待。

《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程與前景的生命道德思考》(河北人民出版社，2019年12月出版)一書，以中國10多年來深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題為軸心，探索醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的生命道德根基問題，以獨(dú)特的視角對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行了較為系統(tǒng)的道德哲學(xué)反思?；赝總€(gè)中國人親歷過的10多年來深化醫(yī)改的過程和成就，非常贊同作者關(guān)于“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，表面上看是一場伴隨中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革而來的轟轟烈烈的經(jīng)濟(jì)性為主體的活動(dòng)，但本質(zhì)上是一場最大規(guī)模的、關(guān)乎民生、關(guān)乎國人生命和健康的道德運(yùn)動(dòng)”的認(rèn)識(shí)結(jié)論。對(duì)這場仍在進(jìn)程中且可能永遠(yuǎn)都不會(huì)停止下來的改革，非常有必要以經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、政策學(xué)等社會(huì)科學(xué)視角之外的，也是之上的道德哲學(xué)眼光去進(jìn)行考察，或許這樣的認(rèn)識(shí)，能夠?qū)θ绾胃玫剡\(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段提升改革的質(zhì)量，以道德的眼光去發(fā)現(xiàn)改革中可能出現(xiàn)的新問題，為把改革推向更加深入和更加公平提供倫理制衡、辯護(hù)和基準(zhǔn)。

該書的作者邊林教授以研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為主題申報(bào)國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目之前，曾就這一主題的研究視角和有關(guān)問題征求筆者的意見。筆者當(dāng)時(shí)給他建議認(rèn)為，“新醫(yī)改”起步僅有三年多時(shí)間，雖然按照改革的總體設(shè)計(jì)所確定的近期目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保障的全覆蓋已經(jīng)取得了明顯的成效，在很短的時(shí)間內(nèi)，中央和各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生保健前所未有的財(cái)力投入，醫(yī)保可及人口很快達(dá)到了中國社會(huì)總?cè)丝诘?5%以上。但初期的人均費(fèi)用在三種醫(yī)保(當(dāng)時(shí)三種醫(yī)保尚未合一)之間的保障水平有近10倍左右的差異，雖然部分社會(huì)成員特別是享受新農(nóng)合的患者及其家庭有了一定程度的獲得感，但因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制的公平性問題本質(zhì)上尚未真正得到解決，也會(huì)有部分社會(huì)成員在這個(gè)階段的醫(yī)改中的獲得性體驗(yàn)尚不明顯。因?yàn)槌跗诘纳鐣?huì)資金籌集總量總體上還是偏低，醫(yī)保制度本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力還不夠堅(jiān)實(shí)，患者個(gè)人的平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)在30%以上，對(duì)那些貧困或特殊家庭來說，仍然存在較大的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在大城市的大醫(yī)院，看病難的問題仍然會(huì)較長時(shí)間地存在，而且看病難和看病貴之間是一對(duì)“難兄難弟”，看病難也意味著看病就更貴，看病貴對(duì)有些家庭來說本身就是更難；再者，因?yàn)闅v史原因和社會(huì)發(fā)展不平衡所帶來的醫(yī)療資源配置不合理的問題，會(huì)成為醫(yī)改推進(jìn)的一大難題。為此，筆者建議他選擇生命倫理學(xué)作為學(xué)科支撐，對(duì)正在推進(jìn)中的新醫(yī)改進(jìn)行倫理學(xué)某一特定層面或者某個(gè)視角的研究。從這本書作為國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目的結(jié)項(xiàng)成果來看，邊林教授還是吸納了筆者的一些意見。但從他所完成的這本作為結(jié)項(xiàng)成果的著作內(nèi)容來看，所討論的問題視野之廣泛，在有些問題認(rèn)識(shí)上之獨(dú)到，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)年的討論。這可能是國內(nèi)首部基于道德哲學(xué)立場對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制問題進(jìn)行較為全面研究的專著，作者把生命道德作為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革問題進(jìn)行哲學(xué)認(rèn)識(shí)的邏輯起點(diǎn)，通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制歷史演進(jìn)和形態(tài)的考察和分析，尋求這一制度的道德根據(jù)。盡管在一些問題的認(rèn)識(shí)上還不夠系統(tǒng)和到位，但是該書所提出的對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)當(dāng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)視角之外的、在更為廣闊哲學(xué)、道德哲學(xué)范圍開展研究，并且在很多問題上提出了作者個(gè)人的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，無論在學(xué)術(shù)上、理論建構(gòu)上還是研究方法與角度上，都值得充分肯定?！瓣P(guān)于哪怕是最當(dāng)前的公共問題的哲學(xué)著述，也仍然是理論的，不能根據(jù)它的實(shí)踐效果來衡量?！也恢栏淖兪澜绾屠斫馐澜鐑烧吣膫€(gè)更重要，不過要評(píng)判哲學(xué)，最好還是依據(jù)它對(duì)理解的貢獻(xiàn)，而不是它對(duì)事件進(jìn)程的貢獻(xiàn)”[2]。

2 道德哲學(xué)的思考需要生命倫理認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)

醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革問題，應(yīng)該說是生命倫理學(xué)誕生以來，始終關(guān)注的重要領(lǐng)域和研究的重要問題。這一領(lǐng)域之所以受到生命倫理學(xué)的青睞，一方面因?yàn)樯鼈惱韺W(xué)從誕生之時(shí)就將一切與生命，尤其是與人的生命直接關(guān)聯(lián)的各類問題納入自身的認(rèn)識(shí)和研究視野，一種公平合理的醫(yī)療衛(wèi)生體制，關(guān)乎其所及人口的生命質(zhì)量和健康保障；另一方面醫(yī)療衛(wèi)生體制問題，是包括發(fā)達(dá)國家在內(nèi)的不同發(fā)展水平的國家都始終沒有完全解決的“世界性難題”，難題之難對(duì)不同發(fā)展水平的國家來說并不相同，各國的衛(wèi)生保障水平和質(zhì)量存在巨大差異是不同國家和地區(qū)社會(huì)發(fā)展水平不平衡的反映，這屬于客觀性因素影響國際、地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生保障公平程度的問題，這種差異或者不公平問題可能會(huì)長期存在。國家或地區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的公平性問題以及與這一問題糾纏在一起的在實(shí)踐上的可及性問題，是各個(gè)國家和地區(qū)都面臨的需要通過改革不斷去解決的巨大難題，生命倫理學(xué)對(duì)該問題的關(guān)注，主要是運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)的理論和方法，對(duì)體制建構(gòu)和運(yùn)行的公平性問題進(jìn)行研究，如確立體制公平的基本原則、提出建構(gòu)體制公平路徑和方法、建立檢驗(yàn)體制公平與否的倫理標(biāo)準(zhǔn)等。

在肯定上述生命倫理學(xué)層面研究重要價(jià)值的同時(shí)，作者并沒有主要選擇在生命倫理學(xué)的實(shí)踐層面進(jìn)行認(rèn)識(shí)，而是把對(duì)問題關(guān)注的視角確定在道德哲學(xué)層面，對(duì)體制合理性問題做更深層次的生命道德意義上的理性思考。盡管從本書的前言中也能讀出作者對(duì)這種方式的思考并以此作為整個(gè)研究前提，首先做了必要的論證，但能不能被讀者接受，甚至能不能得到學(xué)界的認(rèn)可，作者似乎也有所顧慮。讀過該書以后，雖然能夠體會(huì)到作者力求在全書的闡釋中去體現(xiàn)道德哲學(xué)認(rèn)識(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)在意義，但是社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制以及由此構(gòu)成的龐大的政策、制度和運(yùn)行體系以及持續(xù)改革和不斷調(diào)整的動(dòng)態(tài)過程，是由多維結(jié)構(gòu)性要素和諸多子系統(tǒng)構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)，如僅就制度框架來說，就包括醫(yī)療財(cái)政制度(heath care financing system，包括籌資和支付)、醫(yī)療提供制度(heath care delivery system)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)制度(health-related industries system)和公共健康制度(public health system)，等等。生命道德的思考更多地應(yīng)該屬于“形而上”的哲學(xué)思考，在如此龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)中發(fā)掘和抽取出體制的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)，確實(shí)是一個(gè)難題。如格奧爾格·西美爾[3]所指出的那樣：“我們的想象和最初的認(rèn)識(shí)正是從無窮無盡的真實(shí)事物，從理解這些事物無窮無盡的可能性中去除了一些領(lǐng)域之后獲得的，所以才能是當(dāng)時(shí)以此為界的范圍足以作為我們實(shí)際行為方式的基礎(chǔ)。只是對(duì)于這些界限的此種陳述就已表明：我們能夠用某種方式超越這些界限，并且已經(jīng)超越。概念和推測、構(gòu)思與估計(jì)使我們超越自己那個(gè)可以說是充滿感性的現(xiàn)實(shí)世界，因而能給我們指明那個(gè)受到限制的世界，讓我們從外部看到它的界限。我們具體而直接的生命確定一個(gè)介于上下界限之間的領(lǐng)域：可是意識(shí)——有關(guān)此事的解釋——取決于如下事實(shí)：逐漸變得抽象、不斷擴(kuò)展著的生命在超越或者飛躍這條界限，并由此發(fā)現(xiàn)它就是界限”。作者對(duì)此所做的努力應(yīng)該說在認(rèn)識(shí)上是有一定見地的，整個(gè)研究在道德哲學(xué)層面提出了不少值得深省和反思的問題，基于人的生命的根本性而推演出的醫(yī)療衛(wèi)生本體論，進(jìn)而延伸至對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)的揭示，構(gòu)成了關(guān)于這一體制道德哲學(xué)認(rèn)識(shí)論和價(jià)值論的嚴(yán)謹(jǐn)邏輯。這種理論認(rèn)識(shí)，是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革始終聚焦于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域重要的倫理學(xué)提示，對(duì)醫(yī)改的方向調(diào)整和選擇也具有道德辯護(hù)和評(píng)價(jià)作用。輕視觀念力量在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，都無益于改革的進(jìn)行，而作者認(rèn)為，醫(yī)改之根在生命，需要始終堅(jiān)持將生命道德觀念作為維系改革進(jìn)程的根本觀念。

基于對(duì)生命與道德相互規(guī)定性關(guān)系所形成的生命道德哲學(xué)認(rèn)識(shí)，作為思考和審視醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革問題的邏輯起點(diǎn)和認(rèn)識(shí)基點(diǎn)，并以此探討醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的多方面問題，或許這種研究視角本身就意味著必須建立一定程度上的創(chuàng)新性認(rèn)識(shí)。作者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)做了較為深入的研究和哲學(xué)意義上的闡釋。一般認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生體制就是從屬于社會(huì)公共管理體系中社會(huì)保障制度的構(gòu)成部分，因?yàn)殛P(guān)系到社會(huì)成員的健康保障，其道德規(guī)定性是不言自明的，是蘊(yùn)含在制度本身的，沒有哪個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度不是為了保障居民的健康和提供基本的醫(yī)療服務(wù)而建立的。因此，極少有人去思考這種制度的道德特性是由什么來決定的，或者說國家和社會(huì)為什么要將這種制度作為最重要、最根本的制度納入整個(gè)社會(huì)制度系統(tǒng)。這是一個(gè)必須透過醫(yī)療衛(wèi)生體制所呈現(xiàn)出的復(fù)雜現(xiàn)象，在理性層面才能獲得的認(rèn)識(shí)結(jié)論。作者認(rèn)為，究竟什么是醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題本身，是體制的本體論問題，對(duì)這個(gè)問題的回答只能是哲學(xué)的。在作者看來，任何哲學(xué)問題，也必然是歷史的問題，拋開醫(yī)療衛(wèi)生體制的演進(jìn)史所進(jìn)行的哲學(xué)討論，本體論會(huì)失去其真實(shí)性。為此，作者基于醫(yī)學(xué)史、疾病史、醫(yī)學(xué)文化史和醫(yī)學(xué)社會(huì)發(fā)展史等史學(xué)學(xué)科的研究成果，梳理了醫(yī)療衛(wèi)生體制在不同國家、地區(qū)和不同歷史階段的演進(jìn)過程以及所呈現(xiàn)出的生命道德形態(tài)。之后，以新中國成立后的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展史為線索，對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的建構(gòu)、發(fā)展和改革過程進(jìn)行了較為詳盡的考察。

3 歷史和現(xiàn)實(shí)構(gòu)成道德哲學(xué)認(rèn)識(shí)邏輯的前提

作者還認(rèn)為中國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟動(dòng)，是一個(gè)在經(jīng)歷了長時(shí)間探索和付出巨大歷史代價(jià)之后，不斷走向生命道德自信的制度重建過程，雖然這個(gè)過程是在中國社會(huì)改革開放歷經(jīng)30年才在反思過去發(fā)生了方向性問題之后重新開始的，但也要充分肯定前30年醫(yī)療衛(wèi)生市場化轉(zhuǎn)向后，主要依靠醫(yī)療資本自身的力量所形成的行業(yè)物質(zhì)積累和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，只是從道德意義上分析，這一基礎(chǔ)形成的代價(jià)是人口健康損失上的巨大付出，這種生命道德的代價(jià)或許是無法衡量的，對(duì)那些看不起病的患者及其家庭來說，中國人口的健康在這幾十年中付出了什么，已經(jīng)無從計(jì)算和衡量。無論如何，用人口健康和生命的成本換來醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，其中最大的成本是生命道德上的代價(jià)。因此，“新醫(yī)改”10年不僅帶來中國社會(huì)成員實(shí)實(shí)在在的獲得感，更是從根本上對(duì)生命道德上的無形付出進(jìn)行糾偏和作出彌補(bǔ)。走進(jìn)新時(shí)代的中國人民已經(jīng)開始了在小康道路上對(duì)美好生活的追求，在這樣的歷史時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生體制的價(jià)值對(duì)中國人民來說，不僅僅是維護(hù)健康、護(hù)佑生命的問題，也轉(zhuǎn)換成為一種對(duì)生命政治意義上的社會(huì)公平和幸福追求的期待，對(duì)這些問題，作者都在書中有所闡釋。該書也在生命倫理學(xué)層面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中仍然存在的諸多方面的問題進(jìn)行討論，如看病難、看病貴問題、醫(yī)患關(guān)系問題、生態(tài)健康與人的健康關(guān)系問題、醫(yī)師職業(yè)精神問題乃至于知情同意等臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題等，將這些具體問題經(jīng)過生命倫理層面的分析進(jìn)而延拓至生命道德哲學(xué)層面的認(rèn)識(shí)，凸顯了作者在認(rèn)識(shí)這些問題上視野的開闊和觀點(diǎn)的獨(dú)到。

早在37年前，筆者與邊林教授同時(shí)進(jìn)入國內(nèi)醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域從事這方面的教學(xué)與研究工作，與筆者出身臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不同，他是哲學(xué)專業(yè)出身，與這部著作一樣，他的著述往往帶有明顯的哲學(xué)思維特征，筆者個(gè)人始終認(rèn)為這是值得肯定和提倡的認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的方式。在邊林教授這部新作問世的當(dāng)下，中國的醫(yī)改又進(jìn)入了一個(gè)新的階段，2020年2月25日，中共中央 國務(wù)院下發(fā)了“關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見”，為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，要健全和完善公平適度的待遇保障、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資、管用高效的醫(yī)保支付、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管等方面的機(jī)制，全社會(huì)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)方面的改革。另外，新冠肺炎疫情的突發(fā)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制提出了一系列新的改革課題，醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生重大事件的問題必須納入改革的視野，建立健全有效的應(yīng)對(duì)和反應(yīng)機(jī)制。正如書中所認(rèn)為的那樣，人類與疾病的斗爭是有始無終的過程，只有開始，沒有終結(jié)，因此醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也永遠(yuǎn)不會(huì)完結(jié)，人類社會(huì)發(fā)展給人類生存提供的條件越好，人類對(duì)健康的追求和對(duì)生命質(zhì)量的提升就永無止境，醫(yī)改永遠(yuǎn)在路上，生命道德問題也就層出不窮地提供給研究者們思考。