葉沁，徐凡凌，董超群

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)是以腹部不適或腹痛伴隨排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c道疾病。IBS女性發(fā)病率高于男性(男女比例為1∶2)，尤其好發(fā)于20～29歲的年輕女性[1]。護理本科生這一以女性為主的群體因承受較大學(xué)習(xí)和臨床實踐壓力，IBS患病率為12.42%～35.50%，遠(yuǎn)高于其他專業(yè)學(xué)生及社區(qū)人群[2-3]。IBS因其病程遷延、癥狀反復(fù)、無法治愈等特點，導(dǎo)致IBS護生頻繁就醫(yī)、誤工誤學(xué)，甚至產(chǎn)生焦慮抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及學(xué)業(yè)成績。IBS是一種應(yīng)激敏感的胃腸道疾病，而兒童期創(chuàng)傷，包括情感、軀體和性虐待，被認(rèn)為是最嚴(yán)重的應(yīng)激源之一。Fishcher等[4]提出的多維壓力模型假定童年期創(chuàng)傷會增加成人的心理應(yīng)激(即個人對壓力源的強烈心理反應(yīng))，并降低心理彈性(如個體對自我能力的信念),而這反過來會通過慢性應(yīng)激加重個體的功能性軀體癥狀。國內(nèi)尚無學(xué)者探索兒童期創(chuàng)傷與心理彈性對IBS的影響。本研究擬以IBS護理本科生為研究對象，探討童年期創(chuàng)傷、心理彈性與IBS癥狀間的關(guān)系，從而為臨床醫(yī)護人員制定有針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2017年10～12月目的抽樣選取溫州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院在校本科生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并已經(jīng)獲得醫(yī)生明確診斷；②目前處于急性發(fā)作期；③年齡≥18歲；④知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性消化道病變；②其他器質(zhì)性疾病或手術(shù)史；③正在服用任何精神藥物或參與心理治療。根據(jù)樣本量計算公式n=(Uα/2/δ)2×π(1-π)(取容許誤差δ為8%，α=0.05，Uα/2=1.96，總體率π=20%)，n=(1.96/0.08)2×0.2×(1-0.2)=96,考慮20%的失訪率，最小樣本量為116例。本研究共發(fā)放問卷126份，回收有效問卷126份，問卷有效回收率為100%。126例IBS護理本科生中，男11名，女115名；年齡18～23(19.64±1.44)歲。大一36名，大二26名，大三30名，大四34名。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料。自行設(shè)計，包括性別、年齡、年級、BMI等。②IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS Symptom Severity Score, IBS-SSS)。該問卷由Francis等[6]編制，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便習(xí)慣滿意度及對生活的影響5個方面進行評估。每個方面從1～5級，依次從0分每級遞進25分，每項滿分均為100分，量表總共500分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.85。③簡版童年期創(chuàng)傷問卷(Childhood Traumatic Questionnaire-Short Form，CTQ-SF)。由Bernstein等[7]編制，趙幸福等[8]漢化，用以評估個體在兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷。該問卷包含情感虐待、情感忽略、軀體虐待、軀體忽略、性虐待5個分量表，共28個條目，其中3個條目為效度評價。該問卷依次從“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”計為1～5分，得分越高，童年期創(chuàng)傷程度越高。CTQ-SF≥50分即為存在童年期創(chuàng)傷[9]。不同維度童年期創(chuàng)傷的界定標(biāo)準(zhǔn)[10]為：情感虐待分量表≥13分；軀體虐待分量表≥10分；性虐待分量表≥8分；情感忽略分量表≥15分；軀體忽略分量表≥10分。本研究將存在情感虐待或情感忽略的情況統(tǒng)稱為情感創(chuàng)傷，將存在軀體虐待或軀體忽略的情況統(tǒng)稱為軀體創(chuàng)傷。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。④中文版心理彈性問卷(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。該量表由Yu等[11]翻譯修訂，共25個條目。量表采取5級計分法，從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次計為0～4分，總分為0～100分，得分越高表示心理彈性越高。本研究以得分前27%為高心理彈性，得分后27%為低心理彈性。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.96。⑤抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)。量表有20個條目，用于反映個體抑郁情緒的嚴(yán)重程度。采用Likert 4級評分，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”分別賦1～4分，得分越高，抑郁情緒越多[12]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.2調(diào)查方法 獲得研究對象知情同意后，由經(jīng)過同意培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)研究對象填寫問卷。問卷采用不記名方式，由研究對象獨立完成，問卷完成時間為15～20 min，所有問卷當(dāng)場回收。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件和AMOS 24.0進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Spearman相關(guān)性分析以及中介效應(yīng)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同童年創(chuàng)傷經(jīng)歷IBS護生癥狀嚴(yán)重程度、心理彈性與抑郁得分比較 見表1。

表1 不同童年創(chuàng)傷經(jīng)歷IBS護生癥狀嚴(yán)重程度、心理彈性與抑郁得分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.2不同心理彈性水平IBS護生癥狀嚴(yán)重度、童年創(chuàng)傷和抑郁得分比較 見表2。

2.3IBS護生童年創(chuàng)傷、心理彈性、抑郁和IBS-SSS相關(guān)性分析 見表3。

表2 不同心理彈性水平IBS護生癥狀嚴(yán)重程度、童年創(chuàng)傷和抑郁得分比較 分，

表3 IBS護生童年創(chuàng)傷、心理彈性、抑郁與IBS-SSS相關(guān)性分析 r

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.4心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS癥狀嚴(yán)重度間的中介作用 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以情感創(chuàng)傷為自變量，IBS-SSS為因變量，心理彈性和SDS為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合度檢驗，模型擬合結(jié)果為χ2=10.823，自由度df=7，χ2/df=1.546，RMSEA=0.066，CFI=0.992，TLI=0.982，SRMR=0.028，模型擬合指數(shù)比較理想，說明中介模型可以接受。結(jié)構(gòu)模型如圖1所示：情感創(chuàng)傷對IBS-SSS的直接效應(yīng)不顯著，情感創(chuàng)傷能夠負(fù)向預(yù)測心理彈性(β=-0.536，P<0.01)，心理彈性能夠負(fù)向預(yù)測SDS(β=-0.187，P<0.05)，SDS能夠正向預(yù)測IBS-SSS(β=0.368，P<0.01)，即心理彈性-SDS在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?。運用bootstrap法重復(fù)抽樣5 000次分別計算95%的置信區(qū)間，結(jié)果如表4所示，心理彈性和SDS在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著。

表4 心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間的中介作用檢驗

3 討論

3.1童年創(chuàng)傷可影響護生心理彈性及IBS癥狀嚴(yán)重度 本研究結(jié)果提示，童年期總的創(chuàng)傷、情感創(chuàng)傷和軀體創(chuàng)傷均可降低IBS護生的心理彈性水平，與相關(guān)研究結(jié)果[13-14]基本一致，這可能與這些類型的童年創(chuàng)傷是由一個不穩(wěn)定的環(huán)境所造成，照顧者表現(xiàn)出對孩子的毆打或漠不關(guān)心，不利于個體心理彈性的發(fā)展。本研究進一步提示童年創(chuàng)傷中的情感創(chuàng)傷可加重護生的IBS癥狀，這提示“童年創(chuàng)傷(尤其是情感創(chuàng)傷)以消極的方式永久性地改變生物應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性”這一理論假設(shè)[15]。童年期遭受創(chuàng)傷(尤其是經(jīng)常受到情感虐待和情感忽略)的個體，其認(rèn)知和社會交流能力較易受損[16-17]，而個體對自我資源評價的不足反過來可導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)增強，從而加重其軀體癥狀。本組研究對象中有軀體創(chuàng)傷者表現(xiàn)出較高的抑郁水平，這可能與有軀體虐待或軀體忽略的個體在應(yīng)激(如高工作學(xué)習(xí)負(fù)荷、失敗經(jīng)歷)時會表現(xiàn)出習(xí)慣性的壓力水平升高，更容易將模糊的刺激評估為高度威脅性[4]，從而導(dǎo)致情緒喚起以及相應(yīng)的機體感覺有關(guān)。本研究中性虐待對IBS護生的心理彈性和IBS癥狀均無顯著影響，這可能與本組研究對象中報告性虐待的人數(shù)過少有關(guān)。鑒于此，醫(yī)護人員需特別關(guān)注童年期遭受較多情感創(chuàng)傷和軀體創(chuàng)傷的患者，并建立有針對性的干預(yù)措施以協(xié)助其在日常生活和學(xué)習(xí)中有效管理其IBS癥狀。

圖1 結(jié)構(gòu)模型圖

3.2心理彈性是IBS癥狀嚴(yán)重程度的影響因素 心理彈性是指從壓力和逆境中恢復(fù)并積極適應(yīng)的能力。本研究結(jié)果提示高心理彈性的護生其IBS癥狀顯著輕于低心理彈性者。提示心理彈性作為應(yīng)激性事件的緩沖劑，可保護個體在面對負(fù)性生活事件時免受應(yīng)激相關(guān)性疾病的困擾[18]。這可能與心理彈性高的個體在日常生活和創(chuàng)傷情境下可保持其心理健康有關(guān)[19]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)心理彈性低者抑郁得分較高。認(rèn)知應(yīng)激交互作用理論認(rèn)為，心理彈性這一人格特征在很大程度上影響個體的認(rèn)知評估過程，進而調(diào)解壓力-壓力反應(yīng)關(guān)系[20]。因此，心理彈性減弱會導(dǎo)致個體對應(yīng)激的反應(yīng)性增加，導(dǎo)致心理脆弱和抑郁。也有學(xué)者指出，心理彈性能誘發(fā)積極情緒，增強自尊，幫助人們克服消極經(jīng)驗和身體痛苦[21]。因此，在IBS的病理生理學(xué)研究和臨床護理過程中，要考慮心理彈性在其中的作用。今后研究可進一步開展縱向分析或探索心理彈性的生物因子以更好了解其在IBS中的作用。

3.3心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS癥狀嚴(yán)重度間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)情感創(chuàng)傷可通過心理彈性和抑郁的鏈?zhǔn)街薪樽饔瞄g接影響IBS的癥狀，該研究結(jié)果部分證實了Fishcher的理論假設(shè)。因父母養(yǎng)育方式缺陷所造成的情感創(chuàng)傷通常是一種長期存在的慢性應(yīng)激，慢性應(yīng)激會破壞個體的保護和適應(yīng)系統(tǒng)，阻礙其心理彈性的發(fā)展[22]；而低水平的心理彈性因其應(yīng)對壓力的心理資源減少，易受各種生理和精神狀態(tài)的影響而產(chǎn)生抑郁等心理問題，而后者可增加胃腸道的壓力反應(yīng)性、干擾腸道的正常運動，進而加重IBS患者的癥狀。然而，現(xiàn)有研究較少關(guān)注情感創(chuàng)傷對成年人身心健康(如IBS)的影響，因此，醫(yī)護人員不僅要呼吁家庭對兒童的情感關(guān)注及積極情感支持，還應(yīng)針對有情感創(chuàng)傷史的IBS成年患者設(shè)計可促進其心理彈性、減輕其抑郁情緒的干預(yù)項目以改善其軀體癥狀，從而實現(xiàn)IBS患者癥狀的自我管理。