葉沁，徐凡凌，董超群

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome, IBS)是以腹部不適或腹痛伴隨排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c道疾病。IBS女性發(fā)病率高于男性(男女比例為1∶2)，尤其好發(fā)于20～29歲的年輕女性[1]。護(hù)理本科生這一以女性為主的群體因承受較大學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐壓力，IBS患病率為12.42%～35.50%，遠(yuǎn)高于其他專業(yè)學(xué)生及社區(qū)人群[2-3]。IBS因其病程遷延、癥狀反復(fù)、無法治愈等特點(diǎn)，導(dǎo)致IBS護(hù)生頻繁就醫(yī)、誤工誤學(xué)，甚至產(chǎn)生焦慮抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及學(xué)業(yè)成績。IBS是一種應(yīng)激敏感的胃腸道疾病，而兒童期創(chuàng)傷，包括情感、軀體和性虐待，被認(rèn)為是最嚴(yán)重的應(yīng)激源之一。Fishcher等[4]提出的多維壓力模型假定童年期創(chuàng)傷會(huì)增加成人的心理應(yīng)激(即個(gè)人對壓力源的強(qiáng)烈心理反應(yīng))，并降低心理彈性(如個(gè)體對自我能力的信念),而這反過來會(huì)通過慢性應(yīng)激加重個(gè)體的功能性軀體癥狀。國內(nèi)尚無學(xué)者探索兒童期創(chuàng)傷與心理彈性對IBS的影響。本研究擬以IBS護(hù)理本科生為研究對象，探討童年期創(chuàng)傷、心理彈性與IBS癥狀間的關(guān)系，從而為臨床醫(yī)護(hù)人員制定有針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2017年10～12月目的抽樣選取溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院在校本科生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并已經(jīng)獲得醫(yī)生明確診斷；②目前處于急性發(fā)作期；③年齡≥18歲；④知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性消化道病變；②其他器質(zhì)性疾病或手術(shù)史；③正在服用任何精神藥物或參與心理治療。根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=(Uα/2/δ)2×π(1-π)(取容許誤差δ為8%，α=0.05，Uα/2=1.96，總體率π=20%)，n=(1.96/0.08)2×0.2×(1-0.2)=96,考慮20%的失訪率，最小樣本量為116例。本研究共發(fā)放問卷126份，回收有效問卷126份，問卷有效回收率為100%。126例IBS護(hù)理本科生中，男11名，女115名；年齡18～23(19.64±1.44)歲。大一36名，大二26名，大三30名，大四34名。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料。自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、年級、BMI等。②IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS Symptom Severity Score, IBS-SSS)。該問卷由Francis等[6]編制，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便習(xí)慣滿意度及對生活的影響5個(gè)方面進(jìn)行評估。每個(gè)方面從1～5級，依次從0分每級遞進(jìn)25分，每項(xiàng)滿分均為100分，量表總共500分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.85。③簡版童年期創(chuàng)傷問卷(Childhood Traumatic Questionnaire-Short Form，CTQ-SF)。由Bernstein等[7]編制，趙幸福等[8]漢化，用以評估個(gè)體在兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷。該問卷包含情感虐待、情感忽略、軀體虐待、軀體忽略、性虐待5個(gè)分量表，共28個(gè)條目，其中3個(gè)條目為效度評價(jià)。該問卷依次從“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”計(jì)為1～5分，得分越高，童年期創(chuàng)傷程度越高。CTQ-SF≥50分即為存在童年期創(chuàng)傷[9]。不同維度童年期創(chuàng)傷的界定標(biāo)準(zhǔn)[10]為：情感虐待分量表≥13分；軀體虐待分量表≥10分；性虐待分量表≥8分；情感忽略分量表≥15分；軀體忽略分量表≥10分。本研究將存在情感虐待或情感忽略的情況統(tǒng)稱為情感創(chuàng)傷，將存在軀體虐待或軀體忽略的情況統(tǒng)稱為軀體創(chuàng)傷。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。④中文版心理彈性問卷(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。該量表由Yu等[11]翻譯修訂，共25個(gè)條目。量表采取5級計(jì)分法，從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次計(jì)為0～4分，總分為0～100分，得分越高表示心理彈性越高。本研究以得分前27%為高心理彈性，得分后27%為低心理彈性。該問卷在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.96。⑤抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)。量表有20個(gè)條目，用于反映個(gè)體抑郁情緒的嚴(yán)重程度。采用Likert 4級評分，從“沒有或很少時(shí)間”至“絕大部分或全部時(shí)間”分別賦1～4分，得分越高，抑郁情緒越多[12]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.2調(diào)查方法 獲得研究對象知情同意后，由經(jīng)過同意培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)研究對象填寫問卷。問卷采用不記名方式，由研究對象獨(dú)立完成，問卷完成時(shí)間為15～20 min，所有問卷當(dāng)場回收。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件和AMOS 24.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析以及中介效應(yīng)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同童年創(chuàng)傷經(jīng)歷IBS護(hù)生癥狀嚴(yán)重程度、心理彈性與抑郁得分比較 見表1。

表1 不同童年創(chuàng)傷經(jīng)歷IBS護(hù)生癥狀嚴(yán)重程度、心理彈性與抑郁得分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.2不同心理彈性水平IBS護(hù)生癥狀嚴(yán)重度、童年創(chuàng)傷和抑郁得分比較 見表2。

2.3IBS護(hù)生童年創(chuàng)傷、心理彈性、抑郁和IBS-SSS相關(guān)性分析 見表3。

表2 不同心理彈性水平IBS護(hù)生癥狀嚴(yán)重程度、童年創(chuàng)傷和抑郁得分比較 分，

表3 IBS護(hù)生童年創(chuàng)傷、心理彈性、抑郁與IBS-SSS相關(guān)性分析 r

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.4心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS癥狀嚴(yán)重度間的中介作用 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以情感創(chuàng)傷為自變量，IBS-SSS為因變量，心理彈性和SDS為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，模型擬合結(jié)果為χ2=10.823，自由度df=7，χ2/df=1.546，RMSEA=0.066，CFI=0.992，TLI=0.982，SRMR=0.028，模型擬合指數(shù)比較理想，說明中介模型可以接受。結(jié)構(gòu)模型如圖1所示：情感創(chuàng)傷對IBS-SSS的直接效應(yīng)不顯著，情感創(chuàng)傷能夠負(fù)向預(yù)測心理彈性(β=-0.536，P<0.01)，心理彈性能夠負(fù)向預(yù)測SDS(β=-0.187，P<0.05)，SDS能夠正向預(yù)測IBS-SSS(β=0.368，P<0.01)，即心理彈性-SDS在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩＿\(yùn)用bootstrap法重復(fù)抽樣5 000次分別計(jì)算95%的置信區(qū)間，結(jié)果如表4所示，心理彈性和SDS在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著。

表4 心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS-SSS間的中介作用檢驗(yàn)

3 討論

3.1童年創(chuàng)傷可影響護(hù)生心理彈性及IBS癥狀嚴(yán)重度 本研究結(jié)果提示，童年期總的創(chuàng)傷、情感創(chuàng)傷和軀體創(chuàng)傷均可降低IBS護(hù)生的心理彈性水平，與相關(guān)研究結(jié)果[13-14]基本一致，這可能與這些類型的童年創(chuàng)傷是由一個(gè)不穩(wěn)定的環(huán)境所造成，照顧者表現(xiàn)出對孩子的毆打或漠不關(guān)心，不利于個(gè)體心理彈性的發(fā)展。本研究進(jìn)一步提示童年創(chuàng)傷中的情感創(chuàng)傷可加重護(hù)生的IBS癥狀，這提示“童年創(chuàng)傷(尤其是情感創(chuàng)傷)以消極的方式永久性地改變生物應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性”這一理論假設(shè)[15]。童年期遭受創(chuàng)傷(尤其是經(jīng)常受到情感虐待和情感忽略)的個(gè)體，其認(rèn)知和社會(huì)交流能力較易受損[16-17]，而個(gè)體對自我資源評價(jià)的不足反過來可導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，從而加重其軀體癥狀。本組研究對象中有軀體創(chuàng)傷者表現(xiàn)出較高的抑郁水平，這可能與有軀體虐待或軀體忽略的個(gè)體在應(yīng)激(如高工作學(xué)習(xí)負(fù)荷、失敗經(jīng)歷)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出習(xí)慣性的壓力水平升高，更容易將模糊的刺激評估為高度威脅性[4]，從而導(dǎo)致情緒喚起以及相應(yīng)的機(jī)體感覺有關(guān)。本研究中性虐待對IBS護(hù)生的心理彈性和IBS癥狀均無顯著影響，這可能與本組研究對象中報(bào)告性虐待的人數(shù)過少有關(guān)。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員需特別關(guān)注童年期遭受較多情感創(chuàng)傷和軀體創(chuàng)傷的患者，并建立有針對性的干預(yù)措施以協(xié)助其在日常生活和學(xué)習(xí)中有效管理其IBS癥狀。

圖1 結(jié)構(gòu)模型圖

3.2心理彈性是IBS癥狀嚴(yán)重程度的影響因素 心理彈性是指從壓力和逆境中恢復(fù)并積極適應(yīng)的能力。本研究結(jié)果提示高心理彈性的護(hù)生其IBS癥狀顯著輕于低心理彈性者。提示心理彈性作為應(yīng)激性事件的緩沖劑，可保護(hù)個(gè)體在面對負(fù)性生活事件時(shí)免受應(yīng)激相關(guān)性疾病的困擾[18]。這可能與心理彈性高的個(gè)體在日常生活和創(chuàng)傷情境下可保持其心理健康有關(guān)[19]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)心理彈性低者抑郁得分較高。認(rèn)知應(yīng)激交互作用理論認(rèn)為，心理彈性這一人格特征在很大程度上影響個(gè)體的認(rèn)知評估過程，進(jìn)而調(diào)解壓力-壓力反應(yīng)關(guān)系[20]。因此，心理彈性減弱會(huì)導(dǎo)致個(gè)體對應(yīng)激的反應(yīng)性增加，導(dǎo)致心理脆弱和抑郁。也有學(xué)者指出，心理彈性能誘發(fā)積極情緒，增強(qiáng)自尊，幫助人們克服消極經(jīng)驗(yàn)和身體痛苦[21]。因此，在IBS的病理生理學(xué)研究和臨床護(hù)理過程中，要考慮心理彈性在其中的作用。今后研究可進(jìn)一步開展縱向分析或探索心理彈性的生物因子以更好了解其在IBS中的作用。

3.3心理彈性和抑郁在情感創(chuàng)傷與IBS癥狀嚴(yán)重度間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)情感創(chuàng)傷可通過心理彈性和抑郁的鏈?zhǔn)街薪樽饔瞄g接影響IBS的癥狀，該研究結(jié)果部分證實(shí)了Fishcher的理論假設(shè)。因父母養(yǎng)育方式缺陷所造成的情感創(chuàng)傷通常是一種長期存在的慢性應(yīng)激，慢性應(yīng)激會(huì)破壞個(gè)體的保護(hù)和適應(yīng)系統(tǒng)，阻礙其心理彈性的發(fā)展[22]；而低水平的心理彈性因其應(yīng)對壓力的心理資源減少，易受各種生理和精神狀態(tài)的影響而產(chǎn)生抑郁等心理問題，而后者可增加胃腸道的壓力反應(yīng)性、干擾腸道的正常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而加重IBS患者的癥狀。然而，現(xiàn)有研究較少關(guān)注情感創(chuàng)傷對成年人身心健康(如IBS)的影響，因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要呼吁家庭對兒童的情感關(guān)注及積極情感支持，還應(yīng)針對有情感創(chuàng)傷史的IBS成年患者設(shè)計(jì)可促進(jìn)其心理彈性、減輕其抑郁情緒的干預(yù)項(xiàng)目以改善其軀體癥狀，從而實(shí)現(xiàn)IBS患者癥狀的自我管理。