郭衛(wèi)婷,王文君,曹英娟,白雪,楊靜,呂曉燕

醫(yī)用膠粘劑在醫(yī)療機構(gòu)中廣泛使用，若使用不當(dāng)會破壞皮膚完整性，引發(fā)醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive-related Skin Injury，MARSI)使患者疼痛，嚴(yán)重者造成感染、創(chuàng)面增大等，延長患者住院時間，增加住院費用[1]。雖然MARSI廣泛發(fā)生于各護理單元中[2]，卻尚未引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，尤其是在國內(nèi)，文獻(xiàn)報道中護士對MARSI認(rèn)知程度及知識掌握情況普遍較低[3-5]，且操作手法欠規(guī)范，缺乏高危人群的皮膚保護意識。老年人作為MARSI的高危人群，表皮變薄，膠原蛋白流失，皮膚萎縮，含水量減少，皮膚干燥，屏障功能減弱，且創(chuàng)口愈合緩慢，易繼發(fā)感染，一旦發(fā)生MARSI，將會給患者康復(fù)帶來許多阻礙因素，影響生活質(zhì)量[6]。本研究通過對老年患者M(jìn)ARSI預(yù)防及管理最佳證據(jù)的總結(jié)，并將其應(yīng)用于老年病房臨床護理工作中，旨在促進(jìn)護士基于循證解決臨床問題，降低老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生率，提升護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1對象 選取山東省某三級甲等醫(yī)院老年科病房2018年7～11月住院的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②本次住院期間使用任一類型醫(yī)用粘膠產(chǎn)品；③同意參與本研究。同時納入本科室26名護理人員為研究對象，并審查科室相關(guān)制度、流程、物料資源等。本研究共納入251例老年患者，按時間順序分為兩組，基線審查組男63例，女56例，證據(jù)應(yīng)用組男65例，女67例。兩組入院時一般資料比較,見表1。

1.2方法

本研究以知識轉(zhuǎn)化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)[7]及復(fù)旦大學(xué)提出的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[8]為理論框架，于2018年7～11月在試點病房實施最佳循證護理實踐，共分為證據(jù)應(yīng)用前基線質(zhì)量審查、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查3個步驟。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后兩組一般資料比較

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1建立審查小組 小組成員共7人：其中護理部副主任(同時也是循證護理專家)1人，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本項目的進(jìn)程；專業(yè)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究人員2人(1人為臨床護理人員，1人為護理學(xué)院研究生)，負(fù)責(zé)證據(jù)的收集整理、評價及臨床應(yīng)用；皮膚科醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)皮膚損傷評定及相關(guān)指導(dǎo)；證據(jù)實施病房護理人員3人(護士長及高年資護士)，負(fù)責(zé)人員的溝通及數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.2獲取證據(jù) 按照“6S”證據(jù)模型，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、臺灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、MedLine、Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫EMbase、BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、美國指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、國際傷口網(wǎng)中所有關(guān)于醫(yī)用粘膠導(dǎo)致皮膚損傷的預(yù)防及管理的證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、系統(tǒng)評價及專家共識，隨機對照試驗、隊列研究、檢索時限為建庫至2018年12月。排除摘要類文獻(xiàn)或研究計劃書，以及質(zhì)量等級為C級的所有證據(jù)。由2名專業(yè)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究人員獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并交叉核對，若遇分歧由第3名研究者協(xié)助判定。最終共納入11篇文獻(xiàn)，其中3篇指南[9-11]，1篇證據(jù)總結(jié)[12]，3篇專家共識[1,13-14]，3篇隨機對照試驗[15-17]，1篇隊列研究[18]。研究團隊根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容形成最佳證據(jù)總結(jié)，并統(tǒng)一采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對納入證據(jù)進(jìn)行評價及等級劃分，形成15條最佳證據(jù)，見表2。

1.2.1.3基于證據(jù)構(gòu)建審查指標(biāo) 對總結(jié)出的最佳證據(jù)進(jìn)行整體分析，結(jié)合我院情況和特點，逐條證據(jù)分析，制定出10條證據(jù)審查指標(biāo)。①責(zé)任護士每日完成使用粘膠產(chǎn)品患者的風(fēng)險評估并記錄，評估內(nèi)容包括年齡、皮膚狀況、用藥情況、基礎(chǔ)疾病、MARSI發(fā)生史等，更換粘膠產(chǎn)品前先進(jìn)行皮膚評估，對于發(fā)生損傷的皮膚應(yīng)準(zhǔn)確完成損傷評估記錄。②護士為患者使用溫和的皮膚清潔劑及保濕劑，對于干燥評分≥1分的老年患者每天早晚兩次清潔皮膚后使用潤膚霜。③選擇低刺激皮膚消毒劑(優(yōu)選氯己定，其次選用含碘消毒劑)，且粘貼敷料前需皮膚完全待干。④敷料的種類、大小、材質(zhì)選擇合適：水腫及活動大區(qū)域選擇伸展度強的敷料，敏感皮膚選用抗過敏敷料，脆弱皮膚選用硅類敷料。順皮膚紋理粘貼。⑤粘貼：避免張力性粘貼；允許膠帶/敷料的拉伸(如在預(yù)期腫脹和運動的方向)；壓合粘膠劑之前，護士應(yīng)先暖手，以增加粘膠劑的貼合度，利于塑形；粘貼后，適當(dāng)按壓，撫平膠帶/敷料；手術(shù)切口部位粘貼敷料時，應(yīng)與傷口平行。⑥揭除：180°角緩慢移除膠帶，0°角緩慢移除敷料；順毛發(fā)生長方向移除；順著移除方向適當(dāng)繃緊皮膚；揭除困難時可以使用不含乙醇的粘膠去除劑；移除后應(yīng)去除多余粘膠。⑦對于患者出現(xiàn)的疼痛、瘙癢情況評估準(zhǔn)確，預(yù)防措施到位。⑧醫(yī)院制定預(yù)防MARSI的護理標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用常規(guī)，完善相應(yīng)的查檢制度。⑨每月組織1次MARSI預(yù)防及管理相關(guān)知識培訓(xùn)，組織護士、醫(yī)生、患者、家屬共同參加培訓(xùn)。⑩護士MARSI知識考核≥80分。證據(jù)1、2、3對應(yīng)審查指標(biāo)1，證據(jù)4、5對應(yīng)審查指標(biāo)2，證據(jù)6、7對應(yīng)審查指標(biāo)3，證據(jù)8、9、10對應(yīng)審查指標(biāo)4，證據(jù)11對應(yīng)審查指標(biāo)5、6，證據(jù)12對應(yīng)審查指標(biāo)7，證據(jù)13對應(yīng)審查指標(biāo)8，證據(jù)14對應(yīng)審查指標(biāo)9，證據(jù)15對應(yīng)審查指標(biāo)10。

1.2.1.4證據(jù)基線審查方法 2018年7月9～29日，對研究科室在院的119例老年患者及科室26名護理人員采用以下方法進(jìn)行證據(jù)審查。①護理記錄單查詢：針對指標(biāo)1，小組成員查看患者護理記錄單；②現(xiàn)場觀察法：針對指標(biāo)2～7，小組成員現(xiàn)場查看護士操作情況，記錄是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。③科室資料查詢：針對指標(biāo)8，小組成員分別查閱科室是否有MARSI預(yù)防相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程及核查制度。④問卷調(diào)查法：針對指標(biāo)9、10，小組成員自行設(shè)計“MARSI知識問卷”，100分為滿分，≥80分為合格，調(diào)查護士MARSI培訓(xùn)情況及知識知曉情況。

1.2.2證據(jù)應(yīng)用

該階段實施時間為2018年8月1日至10月31日，小組成員總結(jié)出4個主要障礙因素，并制訂相應(yīng)變革措施。

1.2.2.1障礙因素1及變革措施 MARSI預(yù)防首先需要準(zhǔn)確識別高危人群，對患者進(jìn)行正確評估，但是目前缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估工具。課題小組成員共同制定“MARSI風(fēng)險評估記錄單”，包括高危人群篩選及MARSI每日評估記錄單兩部分內(nèi)容，每例患者入院時均應(yīng)填寫第一部分內(nèi)容，確定為高?；颊撸刻焯顚懙诙糠謨?nèi)容，若患者發(fā)生皮膚損傷，準(zhǔn)確記錄每處損傷類型及程度?？紤]到紙質(zhì)評估單填寫耗費時間，增加護士工作量，且不便于查閱比較。因此，2名組員系統(tǒng)學(xué)習(xí)Excel VBA(Visual Basic for Applications)軟件開發(fā)課程，并聘請專業(yè)工程師指導(dǎo)，利用VBA工具自行設(shè)計完成便于護士操作的MARSI風(fēng)險評估電子表單，可自動提取患者相關(guān)資料，并有自動提醒功能。

表2 MARSI最佳證據(jù)總結(jié)

1.2.2.2障礙因素2及變革措施 科室缺乏操作規(guī)范化流程、管理制度及標(biāo)準(zhǔn)制定的循證依據(jù)。課題小組在醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)的支持與配合下，完成循證實踐的制度及流程變革：①印制《MARSI預(yù)防手冊》，包括MARSI相關(guān)知識概述，風(fēng)險因素評估、正確的操作手法等。分發(fā)給科室每名醫(yī)務(wù)人員，學(xué)習(xí)相關(guān)知識；每間病房宣傳欄內(nèi)放置1份，指導(dǎo)患者及家屬閱讀，責(zé)任護士負(fù)責(zé)講解說明。②制定正確的敷料粘貼及揭除流程標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一貼于每輛治療車的左上角，方便護士查看。③拍攝規(guī)范的敷料粘貼及揭除視頻，推送至科室微信群供交流學(xué)習(xí)。④科室配備證據(jù)推廣所需相關(guān)物料，包括皮膚保護劑、不同類型敷料的備貨量。皮膚保護劑與輸液用物放置一起，便于護士拿取。組織護士學(xué)習(xí)不同類型敷料的材質(zhì)及試用人群；制作耳部、指縫、骶尾、足跟等特殊部位的敷料剪裁及粘貼方法示意圖，以提高敷料使用正確率。

1.2.2.3障礙因素3及變革措施 患者及家屬對使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品期間的皮膚保護知識缺乏，未引起足夠重視。結(jié)合文獻(xiàn)資料及課題組前期對老年患者進(jìn)行的現(xiàn)況調(diào)查，患者有吸煙史、營養(yǎng)狀況差、皮膚干燥的情況下，更容易造成MARSI的發(fā)生。課題小組制定如下患者及家屬宣教內(nèi)容及方式：①強調(diào)戒煙的重要性，發(fā)放戒煙宣傳手冊。②加強營養(yǎng)，補充優(yōu)質(zhì)蛋白。③指導(dǎo)患者及家屬每日2次使用皮膚潤膚劑，以改善干燥皮膚；建議使用更溫和的皮膚清潔劑和溫水來清潔皮膚，避免皮膚過度清潔。④加強對使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品患者相關(guān)知識的宣教，宣教時機為粘貼敷料時、每日評估時、揭除敷料時。⑤采用宣傳手冊、視頻及責(zé)任護士講解等多種形式進(jìn)行宣教，并對出院患者給予日常皮膚護理指導(dǎo)。

1.2.2.4障礙因素4及變革措施 醫(yī)護人員對MARSI預(yù)防及管理的證據(jù)缺乏認(rèn)知，且不清楚知識的獲取途徑。課題小組應(yīng)用多種方式，制定培訓(xùn)策略：①循證小組成員制定基于循證的MARSI知識培訓(xùn)計劃，包括“MARSI知識概述”、“管理干燥皮膚”、“保護脆弱皮膚”、“敷料相關(guān)知識”、“正確的操作手法”5套培訓(xùn)課程，每隔2周在試點病房授課1次，授課對象不僅限于護士，積極鼓勵醫(yī)生、患者及家屬共同參與培訓(xùn)。每次培訓(xùn)后，對護士進(jìn)行本次培訓(xùn)內(nèi)容的考核，確保人人掌握。②科室微信群推送MARSI相關(guān)知識及操作視頻，護士利用碎片時間強化學(xué)習(xí)。③定期以工作坊形式進(jìn)行小組討論，鼓勵護士展開頭腦風(fēng)暴，進(jìn)一步完善變革方案，增加證據(jù)實施的依從性。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后再審查 經(jīng)過12周的證據(jù)應(yīng)用及時間維持，于2018年11月5～25日對試點病房132例住院老年患者及26名護士采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行第2輪質(zhì)量審查，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率，發(fā)放相同MARSI知識問卷，比較護士培訓(xùn)前后相關(guān)知識的知曉情況(知識問卷共分為6個方面，每個方面包含5個條目，均回答正確計為在此方面知識知曉)。比較證據(jù)應(yīng)用前后患者皮膚瘙癢、揭除敷貼后疼痛發(fā)生率。并記錄在此期間所發(fā)生的MARSI情況。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 證據(jù)應(yīng)用前，指標(biāo)1的達(dá)標(biāo)率為0；指標(biāo)2～7的達(dá)標(biāo)率分別為0、41.96%、55.95%、26.53%、18.75%、23.14%；指標(biāo)8中科室無醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用常規(guī)，流程及查檢制度，達(dá)標(biāo)率為0；指標(biāo)9中科室無MARSI相關(guān)培訓(xùn)，達(dá)標(biāo)率為0；指標(biāo)10護士知識掌握合格率為23.08%。證據(jù)運用后經(jīng)第1輪審查，指標(biāo)1的達(dá)標(biāo)率達(dá)93.65%；指標(biāo)2～7的達(dá)標(biāo)率分別提升至79.37%、82.54%、86.51%、88.33%、79.63%、91.23%；指標(biāo)8～10均達(dá)到100%。經(jīng)第2輪審查，除護士揭除手法正確率為97.21%外，其余指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%。

2.2證據(jù)應(yīng)用前后患者皮膚瘙癢、揭除敷料后疼痛及MARSI發(fā)生率比較 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者皮膚瘙癢、揭除敷貼后疼痛及MARSI發(fā)生率比較 例(%)

2.3護士培訓(xùn)前后MARSI知識知曉情況比較 見表4。

表4 護士培訓(xùn)前后MARSI知識知曉情況比較 人(%)

3 討論

3.1最佳證據(jù)應(yīng)用可降低老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生率 MARSI是一種常見的醫(yī)源性皮膚損傷，目前，我國關(guān)于MARSI的預(yù)防及管理尚未引起足夠的重視，缺乏規(guī)范化護理流程及完善的管理體系。醫(yī)護人員對MARSI的重視程度較低，知識掌握程度不能滿足臨床需要。這會給患者安全管理造成巨大隱患。因此本研究對MARSI的預(yù)防及管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為臨床護士處理MARSI相關(guān)問題提供證據(jù)，制定規(guī)范化流程及相關(guān)制度，并對護士進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護士評估高?；颊叩哪芰Γ?guī)范了護士操作手法，并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，有效降低了老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生率，減輕了患者使用醫(yī)用粘膠劑期間的皮膚瘙癢感、揭除敷貼后的疼痛感，促進(jìn)患者的舒適，保障患者的安全，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2最佳證據(jù)應(yīng)用規(guī)范了護士使用醫(yī)用粘膠劑的操作 以往護理工作中尚無針對患者使用醫(yī)用粘膠劑的皮膚評估工具，護理人員缺乏高危人群的皮膚保護意識，本研究結(jié)合前期臨床調(diào)研及文獻(xiàn)查閱，設(shè)計完成了“MARSI風(fēng)險評估記錄單”，并由護理人員應(yīng)用Excel VBA軟件獨立設(shè)計完成其電子評估表單，由于護士更了解護士的操作習(xí)慣及臨床所需，設(shè)計的電子表單更便于護士應(yīng)用，避免增加額外工作負(fù)擔(dān)，提高了評估的依從性及準(zhǔn)確性。本研究的開展過程中，多樣化的護士培訓(xùn)形式及嚴(yán)格的質(zhì)量審查考核制度成為影響護士執(zhí)行率的主要因素。老年患者皮膚松弛、表皮菲薄，若受到過度牽拉，極易造成皮膚撕裂傷，因此，更需要護士規(guī)范粘貼及揭除手法，避免因操作不當(dāng)對患者造成皮膚損傷。審查小組拍攝錄制操作視頻，指導(dǎo)護士學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后對培訓(xùn)對象進(jìn)行操作考核，評估培訓(xùn)效果，證據(jù)應(yīng)用前，護士操作手法規(guī)范達(dá)標(biāo)率僅為18.75%，第1輪審查中，該指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提升至79.63%，經(jīng)過魚骨圖分析，調(diào)整改進(jìn)實施策略，針對執(zhí)行率低的護士進(jìn)行再次單獨培訓(xùn)，提高意識、規(guī)范手法，第2輪審查中該指標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)到97.21%，執(zhí)行率持續(xù)提高。

3.3嚴(yán)格的質(zhì)量審查可促進(jìn)最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量 本研究所總結(jié)的最佳證據(jù)是基于循證“6S”金字塔模型，在國內(nèi)外高水平期刊上發(fā)表的指南、專家共識、原始研究中遴選出來的，并經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評價，整理出的證據(jù)具有較高的科學(xué)性和實用性。如何有效進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化則需要制定科學(xué)的行動策略，嚴(yán)格的質(zhì)量審查可以對證據(jù)應(yīng)用中可能遇到的障礙因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，及時做出相應(yīng)整改方案，保障循證實踐順利實施。本次質(zhì)量審查，第1輪中除指標(biāo)8增加了MARSI預(yù)防相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程及核查制度；指標(biāo)9、10科室每月舉行MARSI知識培訓(xùn)，且護士知識考核均≥80分，達(dá)標(biāo)率為100%，其余指標(biāo)的依從性均未達(dá)標(biāo)，經(jīng)過小組討論及對護士訪談了解，影響循證實施的最重要問題是護士循證知識欠缺，證據(jù)執(zhí)行意識不足，認(rèn)為變革會增加護理工作量，審查小組重新調(diào)整培訓(xùn)方案，在培訓(xùn)MARSI知識的同時增加循證護理培訓(xùn)內(nèi)容，協(xié)助臨床護士認(rèn)可并執(zhí)行循證實踐，對評估準(zhǔn)確，操作手法正確的護士給予鼓勵和表揚，并將考核質(zhì)量納入績效考核。在第2輪質(zhì)量審查中，除護士揭除手法正確率為97.21%外，其余指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%，得到明顯改善。在未來的研究中，應(yīng)持續(xù)觀察記錄并反饋證據(jù)的應(yīng)用效果，繼續(xù)提高臨床護理人員對MARSI的認(rèn)知程度及循證思維能力，不斷完善MARSI護理流程，分析解決現(xiàn)存及潛在的護理問題，在證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用過程中循環(huán)改進(jìn)，持續(xù)提升護理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索MARSI預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，基于證據(jù)制定審查指標(biāo)，并進(jìn)行基線審查，通過臨床情景障礙因素分析制定出實施方案，從而有效促進(jìn)了證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，最終降低了老年患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率，規(guī)范了護士使用醫(yī)用粘膠劑的操作行為，提高了護士循證實踐的能力。在后續(xù)研究中，可擴大樣本量，促進(jìn)循證實踐的進(jìn)一步推廣。