高敏，孫國珍，2，邢雙雙，顧則娟

心力衰竭是由各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈和(或)射血能力受損，為多數(shù)心血管疾病的終末階段，已成為一個日益嚴峻的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)估計，目前全球3 800萬人患有心力衰竭，歐洲成人心力衰竭患病率為1%～2%，我國已增至2%～3%，其病死率和再住院率也居高不下[2-5]。呼吸困難、活動耐力下降、疲乏、液體潴留等癥狀的進行性加重和反復(fù)發(fā)作使心力衰竭患者的運動耐力進一步下降，嚴重影響其生活質(zhì)量。盡管基于最新指南指導(dǎo)下的臨床藥物治療可緩解心力衰竭患者部分臨床癥狀和提高其生存率，但仍需結(jié)合非藥物管理才有更好的干預(yù)效果[1]。近些年，運動康復(fù)在心力衰竭的非藥物管理中的作用愈發(fā)重要，已被證實是安全有效的，可改善患者的心功能、增加運動耐力、提高生活質(zhì)量，被國內(nèi)外多個指南推薦[1，6-7]。但關(guān)于心力衰竭患者如何進行運動康復(fù)，目前多憑借臨床工作經(jīng)驗，運動處方的制定也無統(tǒng)一規(guī)范的標準，缺少高質(zhì)量證據(jù)支持。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索并總結(jié)國內(nèi)外慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的研究證據(jù)，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下地檢索與心力衰竭患者運動康復(fù)相關(guān)的所有指南、最佳實踐信息冊、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價。檢索數(shù)據(jù)庫依次為：BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、國際指南圖書館(GIN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，檢索時限為建庫至2019年7月。中文檢索詞為心力衰竭，心臟衰竭，心功能不全；運動，有氧運動，抗阻運動，力量訓(xùn)練，肌肉訓(xùn)練；證據(jù)總結(jié)，指南，標準，共識，系統(tǒng)評價等。英文檢索詞為heart failure，cardiac dysfunction；exercise，aerobic exercise，resistance training，strength training；evidence summaries，guidelines，standards，consensus，systematic review等。

1.2文獻的納入排除標準 按照PICO模型提出問題。納入標準：P為研究對象，為年齡≥18歲的慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者；I為干預(yù)措施，包括運動鍛煉、功能鍛煉、力量訓(xùn)練等；O為結(jié)局指標，包括再入院率、生活質(zhì)量等；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識。發(fā)表語言僅限中英文。排除標準：信息不全或重復(fù)發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價和專家共識或以上證據(jù)的摘要。

1.3文獻質(zhì)量的評價標準

1.3.1指南 采用AGREE Ⅱ[9]進行評價。包括6個領(lǐng)域：范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨立性，共23個條目，每個條目按1～7分評價(1分=很不同意，7=很同意)。領(lǐng)域最大可能分值=7×條目數(shù)×評價者數(shù)，最小可能分值=1分×條目數(shù)×評價者數(shù)，各領(lǐng)域的標準化百分比 =(所有評論者評估分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，另外附加2個指南整體評價條目。

1.3.2系統(tǒng)評價 采用AMASTAR量表[10-11]進行評價，該量表共包括11個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、未采用”。

1.3.3專家意見或共識 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識標準(2016)[12]進行評價。

1.3.4證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐信息冊 追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。

1.4文獻質(zhì)量的評價過程 所有文獻由2名接受過循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻類型相對應(yīng)的評價工具獨立進行評價，如果意見無法達成一致，則由具備文獻質(zhì)量評價知識與技能的第3名研究者(心內(nèi)科?？谱o士長)介入?yún)f(xié)商討論后，最終達成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先。2名研究者對所納入文獻進行的質(zhì)量評價結(jié)果的內(nèi)部一致性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)檢驗，測得ICC值為0.914。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索及納入文獻情況 初步檢索文獻1 313篇,通過逐層篩選,最終納入15篇文獻，其中8篇臨床指南[1,6-7,13-17]、1篇推薦實踐[18]、4篇系統(tǒng)評價[19-22]和2篇專家共識[23-24]，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入8篇指南[1,6-7,13-17]，各領(lǐng)域標準化百分比分別為：范圍和目的72.22%～94.44%(中位數(shù)90.28%)，牽涉人員25.00%～88.89%(中位數(shù)59.72%)，指南開發(fā)的嚴格性27.08%～81.25%(中位數(shù)54.16%)，指南呈現(xiàn)的清晰性58.33%～77.78%(中位數(shù)72.22 %)，指南的適用性31.25%～77.08%(中位數(shù)57.29%)，指南編撰的獨立性8.33%～91.67%(中位數(shù)72.91%)。僅NICE指南[13]在6個領(lǐng)域標準化百分比≥60%，推薦級別為A級，其余指南推薦級別為B級。

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價，條目②～③、⑥～⑩4篇文獻均評價為“是”；條目①，1篇文獻[21]評價為“不清楚”，另3篇評價為“是”；條目④，2篇文獻[21，22]評價為“不清楚”，1篇文獻[19]評價為“是”，1篇文獻[20]評價為“否”；條目⑤，1篇文獻[19]評價為“是”，另3篇評價為“否”；條目，1篇文獻[21]評價為“否”，另3篇評價為“是”?？傮w質(zhì)量尚可，4篇均納入。

2.2.3專家共識 本研究共納入2篇專家共識，共識[23]均滿足各項評價標準，共識[24]在“所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”方面評為不清楚，在“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點的表達是否有邏輯性”評為否。

2.2.4推薦實踐 本研究共納入1篇推薦實踐，其證據(jù)來源于1篇專家共識[25]，在“所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”及“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點的表達是否有邏輯性”方面均評為不清楚。

2.3證據(jù)匯總 從15篇文獻中提取出15個方面的35條最佳證據(jù)，對來源于證據(jù)總結(jié)以及指南的證據(jù)追溯其原始文獻，采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)進行證據(jù)分級[26]，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，同時根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)(即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義)，由項目團隊共同商議給予推薦強度意見：A級推薦(強推薦)，B級推薦(弱推薦)。心力衰竭患者運動康復(fù)總體要求的最佳證據(jù)匯總，見表2。運動種類涉及的項目較多，各有不同的要求，具體見表3。

表2 心力衰竭患者運動康復(fù)總體要求的最佳證據(jù)匯總

注：PeakVO2,峰值攝氧量;HRpeak,最大心率;RPE,自感疲勞分級。

表3 心力衰竭患者運動種類的最佳證據(jù)匯總

3 討論

盡管藥物治療能改善早期心力衰竭患者的臨床癥狀、心功能及預(yù)后，但對中晚期患者的治療效果不顯著，還需輔以其他非藥物管理來達到更好的效果[27]。運動康復(fù)作為慢性心力衰竭患者非藥物管理當(dāng)中的一個重要組成部分，是對臨床藥物治療的一個很好的補充[28]。臨床醫(yī)務(wù)人員也普遍意識到心力衰竭患者運動康復(fù)的重要性，然而缺乏一個規(guī)范化的基于證據(jù)的指導(dǎo)，運動處方的制定也無統(tǒng)一標準，在臨床實踐的時候缺乏一定的科學(xué)性。因此，本文立足于整理出基于最佳證據(jù)指導(dǎo)下的心力衰竭患者運動康復(fù)方案，以期更好地改善心力衰竭患者的健康結(jié)局，為其運動康復(fù)提供循證依據(jù)。進行文獻質(zhì)量評價是循證護理實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，文獻質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到證據(jù)質(zhì)量的好壞。本研究對納入的指南由2名具有循證背景的心內(nèi)科研究生采用國際公認的AGREEⅡ嚴格按照指南的評價流程進行評價，且2名研究者之間評價的內(nèi)部一致性系數(shù)(ICC)≥0.9，評價可信度高。最佳證據(jù)總結(jié)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)結(jié)合FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的級別以及推薦強度，保證了證據(jù)的科學(xué)性。本證據(jù)總結(jié)從臨床需求出發(fā)，總結(jié)出來15個方面的35條證據(jù)，包含了運動康復(fù)的安全性和有效性、適宜人群、運動禁忌證、運動前評估、具體運動形式、運動強度、運動過程中的監(jiān)督與效果判斷等，內(nèi)容較豐富，具有較強的可操作性，保證了證據(jù)的適用性。

心力衰竭患者在進行運動康復(fù)前的運動試驗是非常重要的，為A級推薦。其中，最常用的是心肺運動試驗，它能客觀定量地評價心臟儲備功能和運動耐力，是評定心力衰竭患者心臟功能的“金標準”，為制定運動處方的重要依據(jù)，同時也能來評價運動訓(xùn)練的效果。針對運動訓(xùn)練場所的推薦，目前大多數(shù)指南和共識都推薦要在專業(yè)人員的監(jiān)督下完成運動康復(fù)訓(xùn)練計劃，對場所的具體推薦沒那么明確，總體還是結(jié)合患者的偏好和實際條件選擇適宜的訓(xùn)練場所，無論是醫(yī)院、社區(qū)還是家庭。雖然目前較多的研究是在基于醫(yī)院的康復(fù)中心下監(jiān)督完成的，但Taylor等[19]的一項系統(tǒng)評價指出，沒有證據(jù)表明以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的訓(xùn)練項目和以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練項目會產(chǎn)生不同的效果?？赡苓\動場地的選擇對心力衰竭患者而言并不是主要的，重要的是在于訓(xùn)練計劃實施過程中的監(jiān)督。以家庭為中心的訓(xùn)練項目或許可以借助遠程監(jiān)測來加強這一監(jiān)督作用，從而提高患者的運動依從性。在國外遠程監(jiān)測已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的運動康復(fù)并取得很好的效果,而國內(nèi)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新模式迅猛發(fā)展的背景下也逐漸向此靠攏，但還處于起步階段[29-30]，因此監(jiān)測下的家庭運動訓(xùn)練不失為一個經(jīng)濟可行的方法。針對具體運動模式的選擇，中等強度持續(xù)性的運動訓(xùn)練模式是國內(nèi)外各大指南所推崇的，也有相當(dāng)多的研究證實了此種運動方式給心力衰竭患者帶來的種種益處，證據(jù)等級高，推薦強度高。此種方式下的獲益需要一個較長的運動周期，最少為6個月[22]，若是沒有一個良好的訓(xùn)練環(huán)境和專業(yè)人員的監(jiān)督，盡管它是安全有效的，患者也很難堅持下去。近些年，高強度間歇訓(xùn)練在心力衰竭運動康復(fù)領(lǐng)域受到國外研究者的廣泛關(guān)注，國內(nèi)也開始出現(xiàn)相關(guān)小樣本研究[31]。此種方式下的獲益周期最少為6周[21]，即能花更少的時間達到和中等強度持續(xù)性運動類似的效應(yīng)，患者更易接受且能產(chǎn)生更大的愉悅感，有助于提高運動依從性。它能夠給予身體多次重復(fù)的刺激，且刺激強度比中等強度的更大，較高氧氣需要量的波動變化能最大化地誘發(fā)機體產(chǎn)生適應(yīng)[32]。但此種運動訓(xùn)練模式需關(guān)注患者的安全問題，一般要在具有一定條件的醫(yī)院或是康復(fù)中心并在醫(yī)護人員的監(jiān)督下實行，在家庭執(zhí)行的運動康復(fù)很難準確把握訓(xùn)練強度和保證鍛煉的安全性，此種運動訓(xùn)練模式下的安全性還有待進一步大樣本研究來證實。有研究者提出改良型高強度間歇有氧運動，即在運動最開始的4周采用中等強度持續(xù)運動來代替高強度間歇運動，之后的8周進行高強度間歇運動，該改良型運動方式能進一步提高安全性和干預(yù)效果[32]，但尚處于探索階段。故在綜合各種類型的證據(jù)下，如果在患者可耐受且安全性得到保障的前提下，高強度間歇運動無疑是一個比較好的選擇。在運動種類上，雖然抗阻運動和彈性運動的證據(jù)等級為Level 1，但具體到詳細的推薦方案上其證據(jù)的等級只有Level 5，提示未來還需更多的高質(zhì)量研究以進一步落實到具體的抗阻和彈性運動方案；心力衰竭患者的運動禁忌證和運動預(yù)警以及運動過程中的觀察、監(jiān)督與指導(dǎo)和效果判斷目前只是基于專家共識，未來需要進一步研究增強證據(jù)等級；對于心功能分級為4級的慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者而言，其進行運動康復(fù)的證據(jù)等級較低，為Level 5，綜合各種類型的證據(jù)也并未得知該人群應(yīng)當(dāng)滿足何種條件可以進行運動康復(fù)，未來還需進一步研究明確該人群進行運動康復(fù)的具體指征及其最佳運動方案。

本研究證據(jù)主要來自英文文獻，難免產(chǎn)生一定程度上的選擇偏倚，在證據(jù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用時應(yīng)充分考慮患者的自身情況、意愿和臨床實際情況。下一步，擬在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上制訂證據(jù)的審查標準和方法，對證據(jù)應(yīng)用于臨床的障礙因素進行分析，并盡可能將患者的主觀能動性與實際客觀條件有效地結(jié)合起來，達到最有效的干預(yù)，最終促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究通過循證方法匯總慢性心力衰竭患者運動康復(fù)的最佳證據(jù)，包括運動場地的選擇、有氧運動、抗阻運動及彈性運動具體方案的選擇與制定等方面，高強度間歇運動的臨床安全性以及心力衰竭群體的運動依從性未來還需重點研究和探討。