高敏，孫國(guó)珍，2，邢雙雙，顧則娟

心力衰竭是由各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈和(或)射血能力受損，為多數(shù)心血管疾病的終末階段，已成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)估計(jì)，目前全球3 800萬人患有心力衰竭，歐洲成人心力衰竭患病率為1%～2%，我國(guó)已增至2%～3%，其病死率和再住院率也居高不下[2-5]。呼吸困難、活動(dòng)耐力下降、疲乏、液體潴留等癥狀的進(jìn)行性加重和反復(fù)發(fā)作使心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。盡管基于最新指南指導(dǎo)下的臨床藥物治療可緩解心力衰竭患者部分臨床癥狀和提高其生存率，但仍需結(jié)合非藥物管理才有更好的干預(yù)效果[1]。近些年，運(yùn)動(dòng)康復(fù)在心力衰竭的非藥物管理中的作用愈發(fā)重要，已被證實(shí)是安全有效的，可改善患者的心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，被國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦[1，6-7]。但關(guān)于心力衰竭患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，目前多憑借臨床工作經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)處方的制定也無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，缺少高質(zhì)量證據(jù)支持。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索并總結(jié)國(guó)內(nèi)外慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[8]自上而下地檢索與心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的所有指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)依次為：BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、國(guó)際指南圖書館(GIN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年7月。中文檢索詞為心力衰竭，心臟衰竭，心功能不全；運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)，力量訓(xùn)練，肌肉訓(xùn)練；證據(jù)總結(jié)，指南，標(biāo)準(zhǔn)，共識(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。英文檢索詞為heart failure，cardiac dysfunction；exercise，aerobic exercise，resistance training，strength training；evidence summaries，guidelines，standards，consensus，systematic review等。

1.2文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 按照PICO模型提出問題。納入標(biāo)準(zhǔn)：P為研究對(duì)象，為年齡≥18歲的慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者；I為干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、功能鍛煉、力量訓(xùn)練等；O為結(jié)局指標(biāo)，包括再入院率、生活質(zhì)量等；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。發(fā)表語言僅限中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或重復(fù)發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)或以上證據(jù)的摘要。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1指南 采用AGREE Ⅱ[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括6個(gè)領(lǐng)域：范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨(dú)立性，共23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分評(píng)價(jià)(1分=很不同意，7=很同意)。領(lǐng)域最大可能分值=7×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，最小可能分值=1分×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比 =(所有評(píng)論者評(píng)估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，另外附加2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。

1.3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 采用AMASTAR量表[10-11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括11個(gè)條目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、未采用”。

1.3.3專家意見或共識(shí) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè) 追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 所有文獻(xiàn)由2名接受過循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)類型相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果意見無法達(dá)成一致，則由具備文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)知識(shí)與技能的第3名研究者(心內(nèi)科專科護(hù)士長(zhǎng))介入?yún)f(xié)商討論后，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先。2名研究者對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的內(nèi)部一致性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)檢驗(yàn)，測(cè)得ICC值為0.914。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)情況 初步檢索文獻(xiàn)1 313篇,通過逐層篩選,最終納入15篇文獻(xiàn)，其中8篇臨床指南[1,6-7,13-17]、1篇推薦實(shí)踐[18]、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-22]和2篇專家共識(shí)[23-24]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入8篇指南[1,6-7,13-17]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：范圍和目的72.22%～94.44%(中位數(shù)90.28%)，牽涉人員25.00%～88.89%(中位數(shù)59.72%)，指南開發(fā)的嚴(yán)格性27.08%～81.25%(中位數(shù)54.16%)，指南呈現(xiàn)的清晰性58.33%～77.78%(中位數(shù)72.22 %)，指南的適用性31.25%～77.08%(中位數(shù)57.29%)，指南編撰的獨(dú)立性8.33%～91.67%(中位數(shù)72.91%)。僅NICE指南[13]在6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，推薦級(jí)別為A級(jí)，其余指南推薦級(jí)別為B級(jí)。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，條目②～③、⑥～⑩4篇文獻(xiàn)均評(píng)價(jià)為“是”；條目①，1篇文獻(xiàn)[21]評(píng)價(jià)為“不清楚”，另3篇評(píng)價(jià)為“是”；條目④，2篇文獻(xiàn)[21，22]評(píng)價(jià)為“不清楚”，1篇文獻(xiàn)[19]評(píng)價(jià)為“是”，1篇文獻(xiàn)[20]評(píng)價(jià)為“否”；條目⑤，1篇文獻(xiàn)[19]評(píng)價(jià)為“是”，另3篇評(píng)價(jià)為“否”；條目，1篇文獻(xiàn)[21]評(píng)價(jià)為“否”，另3篇評(píng)價(jià)為“是”?？傮w質(zhì)量尚可，4篇均納入。

2.2.3專家共識(shí) 本研究共納入2篇專家共識(shí)，共識(shí)[23]均滿足各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共識(shí)[24]在“所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”方面評(píng)為不清楚，在“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)的表達(dá)是否有邏輯性”評(píng)為否。

2.2.4推薦實(shí)踐 本研究共納入1篇推薦實(shí)踐，其證據(jù)來源于1篇專家共識(shí)[25]，在“所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心”及“陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)的表達(dá)是否有邏輯性”方面均評(píng)為不清楚。

2.3證據(jù)匯總 從15篇文獻(xiàn)中提取出15個(gè)方面的35條最佳證據(jù)，對(duì)來源于證據(jù)總結(jié)以及指南的證據(jù)追溯其原始文獻(xiàn)，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[26]，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，同時(shí)根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)(即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義)，由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)共同商議給予推薦強(qiáng)度意見：A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)，B級(jí)推薦(弱推薦)。心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)總體要求的最佳證據(jù)匯總，見表2。運(yùn)動(dòng)種類涉及的項(xiàng)目較多，各有不同的要求，具體見表3。

表2 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)總體要求的最佳證據(jù)匯總

注：PeakVO2,峰值攝氧量;HRpeak,最大心率;RPE,自感疲勞分級(jí)。

表3 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)種類的最佳證據(jù)匯總

3 討論

盡管藥物治療能改善早期心力衰竭患者的臨床癥狀、心功能及預(yù)后，但對(duì)中晚期患者的治療效果不顯著，還需輔以其他非藥物管理來達(dá)到更好的效果[27]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為慢性心力衰竭患者非藥物管理當(dāng)中的一個(gè)重要組成部分，是對(duì)臨床藥物治療的一個(gè)很好的補(bǔ)充[28]。臨床醫(yī)務(wù)人員也普遍意識(shí)到心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性，然而缺乏一個(gè)規(guī)范化的基于證據(jù)的指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)處方的制定也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐的時(shí)候缺乏一定的科學(xué)性。因此，本文立足于整理出基于最佳證據(jù)指導(dǎo)下的心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，以期更好地改善心力衰竭患者的健康結(jié)局，為其運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供循證依據(jù)。進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是循證護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，文獻(xiàn)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到證據(jù)質(zhì)量的好壞。本研究對(duì)納入的指南由2名具有循證背景的心內(nèi)科研究生采用國(guó)際公認(rèn)的AGREEⅡ嚴(yán)格按照指南的評(píng)價(jià)流程進(jìn)行評(píng)價(jià)，且2名研究者之間評(píng)價(jià)的內(nèi)部一致性系數(shù)(ICC)≥0.9，評(píng)價(jià)可信度高。最佳證據(jù)總結(jié)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)結(jié)合FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的級(jí)別以及推薦強(qiáng)度，保證了證據(jù)的科學(xué)性。本證據(jù)總結(jié)從臨床需求出發(fā)，總結(jié)出來15個(gè)方面的35條證據(jù)，包含了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和有效性、適宜人群、運(yùn)動(dòng)禁忌證、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、具體運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)過程中的監(jiān)督與效果判斷等，內(nèi)容較豐富，具有較強(qiáng)的可操作性，保證了證據(jù)的適用性。

心力衰竭患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是非常重要的，為A級(jí)推薦。其中，最常用的是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，它能客觀定量地評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為制定運(yùn)動(dòng)處方的重要依據(jù)，同時(shí)也能來評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果。針對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練場(chǎng)所的推薦，目前大多數(shù)指南和共識(shí)都推薦要在專業(yè)人員的監(jiān)督下完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)場(chǎng)所的具體推薦沒那么明確，總體還是結(jié)合患者的偏好和實(shí)際條件選擇適宜的訓(xùn)練場(chǎng)所，無論是醫(yī)院、社區(qū)還是家庭。雖然目前較多的研究是在基于醫(yī)院的康復(fù)中心下監(jiān)督完成的，但Taylor等[19]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，沒有證據(jù)表明以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的訓(xùn)練項(xiàng)目和以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練項(xiàng)目會(huì)產(chǎn)生不同的效果?？赡苓\(yùn)動(dòng)場(chǎng)地的選擇對(duì)心力衰竭患者而言并不是主要的，重要的是在于訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施過程中的監(jiān)督。以家庭為中心的訓(xùn)練項(xiàng)目或許可以借助遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)來加強(qiáng)這一監(jiān)督作用，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。在國(guó)外遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)并取得很好的效果,而國(guó)內(nèi)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新模式迅猛發(fā)展的背景下也逐漸向此靠攏，但還處于起步階段[29-30]，因此監(jiān)測(cè)下的家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不失為一個(gè)經(jīng)濟(jì)可行的方法。針對(duì)具體運(yùn)動(dòng)模式的選擇，中等強(qiáng)度持續(xù)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式是國(guó)內(nèi)外各大指南所推崇的，也有相當(dāng)多的研究證實(shí)了此種運(yùn)動(dòng)方式給心力衰竭患者帶來的種種益處，證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度高。此種方式下的獲益需要一個(gè)較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)周期，最少為6個(gè)月[22]，若是沒有一個(gè)良好的訓(xùn)練環(huán)境和專業(yè)人員的監(jiān)督，盡管它是安全有效的，患者也很難堅(jiān)持下去。近些年，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域受到國(guó)外研究者的廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)也開始出現(xiàn)相關(guān)小樣本研究[31]。此種方式下的獲益周期最少為6周[21]，即能花更少的時(shí)間達(dá)到和中等強(qiáng)度持續(xù)性運(yùn)動(dòng)類似的效應(yīng)，患者更易接受且能產(chǎn)生更大的愉悅感，有助于提高運(yùn)動(dòng)依從性。它能夠給予身體多次重復(fù)的刺激，且刺激強(qiáng)度比中等強(qiáng)度的更大，較高氧氣需要量的波動(dòng)變化能最大化地誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)[32]。但此種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式需關(guān)注患者的安全問題，一般要在具有一定條件的醫(yī)院或是康復(fù)中心并在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下實(shí)行，在家庭執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)很難準(zhǔn)確把握訓(xùn)練強(qiáng)度和保證鍛煉的安全性，此種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式下的安全性還有待進(jìn)一步大樣本研究來證實(shí)。有研究者提出改良型高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)，即在運(yùn)動(dòng)最開始的4周采用中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)來代替高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，之后的8周進(jìn)行高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，該改良型運(yùn)動(dòng)方式能進(jìn)一步提高安全性和干預(yù)效果[32]，但尚處于探索階段。故在綜合各種類型的證據(jù)下，如果在患者可耐受且安全性得到保障的前提下，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)無疑是一個(gè)比較好的選擇。在運(yùn)動(dòng)種類上，雖然抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)的證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel 1，但具體到詳細(xì)的推薦方案上其證據(jù)的等級(jí)只有Level 5，提示未來還需更多的高質(zhì)量研究以進(jìn)一步落實(shí)到具體的抗阻和彈性運(yùn)動(dòng)方案；心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)禁忌證和運(yùn)動(dòng)預(yù)警以及運(yùn)動(dòng)過程中的觀察、監(jiān)督與指導(dǎo)和效果判斷目前只是基于專家共識(shí)，未來需要進(jìn)一步研究增強(qiáng)證據(jù)等級(jí)；對(duì)于心功能分級(jí)為4級(jí)的慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者而言，其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的證據(jù)等級(jí)較低，為L(zhǎng)evel 5，綜合各種類型的證據(jù)也并未得知該人群應(yīng)當(dāng)滿足何種條件可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，未來還需進(jìn)一步研究明確該人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的具體指征及其最佳運(yùn)動(dòng)方案。

本研究證據(jù)主要來自英文文獻(xiàn)，難免產(chǎn)生一定程度上的選擇偏倚，在證據(jù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮患者的自身情況、意愿和臨床實(shí)際情況。下一步，擬在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上制訂證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)證據(jù)應(yīng)用于臨床的障礙因素進(jìn)行分析，并盡可能將患者的主觀能動(dòng)性與實(shí)際客觀條件有效地結(jié)合起來，達(dá)到最有效的干預(yù)，最終促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究通過循證方法匯總慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)，包括運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地的選擇、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及彈性運(yùn)動(dòng)具體方案的選擇與制定等方面，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)的臨床安全性以及心力衰竭群體的運(yùn)動(dòng)依從性未來還需重點(diǎn)研究和探討。