陳聰，蔡俊杰，金約西，陳芳

（溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 手術中心，浙江 溫州 325027）

日間手術是指選擇有手術適應證的患者，在門診完成麻醉評估和術前檢查并預約手術時間，住院當日完成手術，手術后短暫觀察后辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜的一種手術治療模式[1]。它是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補充，同時又給患者提供了方便快捷的醫(yī)療服務[2]，可緩解患者“住院難、手術等候時間長”的問題。眼科手術因其短、頻、快的特點非常適合開展日間手術模式[3]。溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院于2016年設立了白內障日間手術病房，白內障手術治療患者可以按需要選擇常規(guī)住院手術或日間手術兩種模式。隨著手術模式的改變，本院于2018年對白內障手術工作流程進行改造和優(yōu)化，優(yōu)化前白內障手術間存在首臺手術準時開臺率和手術間利用率低，醫(yī)護及患者滿意度較低等問題，流程優(yōu)化改造后取得了較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院手術室2018年6月至2019年1月，相同手術間同1名手術醫(yī)師的白內障手術1 046例為研究對象，其中住院手術208例，日間手術838例。將2018年6月至9月的482例患者歸入流程優(yōu)化前組，男288例，女194例，年齡為50～85（68.9±11.3）歲；2018年10月至2019年1月的564例患者歸入流程優(yōu)化后組，男298例，女266例，年齡為52～83（70.1±10.3）。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者在手術等候區(qū)聽到房間呼叫鈴后均由護工用輪椅送入手術間，巡回護士和洗手護士由相同年資的2名護士擔任，所有的手術麻醉方式均為表面麻醉。

1.2 方法

1.2.1 分析流程優(yōu)化前白內障手術工作流程存在的問題：根據(jù)手術麻醉系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)，分析白內障手術流程優(yōu)化前手術間利用效率和周轉率下降的原因，找出白內障手術工作流程運行中存在的問題：①首臺手術劃刀時間過晚：一是先做白內障日間手術后做住院手術，而日間手術患者大多不能按時到院做好術前準備是導致首臺手術劃刀時間過晚的主要原因，二是手術間術前準備不到位。②連臺手術接臺時間過長：一是連臺的日間手術患者未到位或臨時取消手術需要重新準備其他手術患者，二是病房護士未能合理安排日間患者術前準備順序，將預定人工晶狀體沒到位患者先行準備，而導致可以準備手術患者術前準備不及時未能按時送往手術室，三是巡回護士未能正確把握呼叫時機，呼叫連臺患者不及時。③巡回護士缺乏協(xié)調意識。

1.2.2 針對問題改進管理方法：①將白內障手術間首臺白內障手術由日間手術改為住院手術；和病房護士做好溝通，讓病房護士為每位白內障醫(yī)師先行準備2～3位住院患者，保證首臺手術準時開臺，待日間手術患者術前準備完畢改呼日間手術患者，保證手術間更好的利用。②聘用2名具有護理中專學歷，經(jīng)培訓后上崗護理輔助人員，提早1 d根據(jù)手術間手術例數(shù)準備好每間白內障手術間手術器械、手術耗品和手術包，放于標有手術房間號的多層推車上，術日洗手護士將標有房間號的多層推車從無菌室推到相應的手術間。輔助人員全局把握各手術間手術包和器械使用情況，及時補充和調配，并配置送貨機器人進行配送。③安排手術室護士提前15 min上班，提前做好術前準備。④要求手術醫(yī)師對需要預訂人工晶狀體手術患者在手術通知單備注欄內進行標注，并告知日間病房護士先行準備其他患者，待預定人工晶狀體入庫后再行準備該患者。⑤手術間首臺手術病房準時8:00送患者，連臺手術統(tǒng)一規(guī)定在白內障患者入手術間后巡回護士通過電腦呼叫系統(tǒng)立刻呼叫。⑥培訓手術室巡回護士，掌握正確查看信息系統(tǒng)內連臺手術患者術前準備情況和協(xié)調手術間與相關科室手術順序的能力，連臺手術患者不能按時進入手術室，巡回護士應立即查找原因并評估患者到達手術室時間，時間超過10 min，巡回護士立即協(xié)調其他組的白內障患者到該手術間先行術前準備以便該患者的主刀醫(yī)師及時進行手術，增加手術間利用率。⑦與病房加強協(xié)作，使各環(huán)節(jié)銜接更加緊密，縮短無效時間。

優(yōu)化后白內障連臺手術流程如下：術前1 d護理輔助人員根據(jù)手術通知單準備第2天白內障手術器械、耗品和手術包→手術當日護士提前15 min上班做好術前準備→白內障住院手術（2～3臺）→白內障日間手術→連臺手術患者不能按時進入手術室，評估準備時間超過10 min以上，則協(xié)調其他組白內障醫(yī)師在此手術間先行1臺白內障手術。

1.3 觀察指標 對流程優(yōu)化前、優(yōu)化后首臺手術準時下刀率（首臺手術準點開始時間，我科定為8:20）、流程優(yōu)化前后手術時間和非手術時間（將首臺患者劃刀前等待時間與手術結束患者離室到連臺患者入室等候的時間統(tǒng)稱為非手術時間）進行比較。采用問卷調查的方式調查滿意度：①患者滿意度，流程優(yōu)化后患者564例，流程優(yōu)化前患者482例，按患者人數(shù)發(fā)放問卷調查表。②手術室護士滿意度，采用滿意度調查表調查流程優(yōu)化后護士42名，流程優(yōu)化前護士39名。③白內障手術組醫(yī)師滿意度采用相同調查表調查流程優(yōu)化后醫(yī)師53名，流程優(yōu)化前醫(yī)師56名。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流程優(yōu)化前后首臺手術準時下刀率比較 流程優(yōu)化前，首臺手術準時開臺率為24%（12/50），流程優(yōu)化后為72%（36/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.077，P＜0.01）。

2.2 流程優(yōu)化前后手術時間和非手術時間比較 流程優(yōu)化前后手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；流程優(yōu)化后非手術時間較流程優(yōu)化前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.3 流程優(yōu)化前后手術室護士、醫(yī)師、患者對護理工作滿意率比較 流程優(yōu)化后護士、醫(yī)師、患者對護理工作滿意率明顯高于流程優(yōu)化前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 流程優(yōu)化前后白內障連臺手術非手術時間及手術時間的比較（，min）

表1 流程優(yōu)化前后白內障連臺手術非手術時間及手術時間的比較（，min）

組別 n 手術時間 非手術時間流程優(yōu)化前 482 12.57±2.24 16.86±3.24流程優(yōu)化后 564 12.77±1.45 10.03±1.45 t 1.736 45.062 P 0.082 ＜0.001

3 討論

3.1 合理安排手術順序提高手術間利用率和周轉率 手術間首臺手術準時開始對手術間基本節(jié)奏和手術間的利用效率至關重要[4]。首臺手術準時開臺，會提高工作人員的情緒和手術間的使用效率[5]。流程優(yōu)化前為縮短日間手術患者術前等待時間，會先進行白內障日間手術，住院手術接在日間手術后進行。這樣導致首臺手術準時開臺率只有24%，首臺手術劃刀時間平均在9:03分，而白內障整臺手術時間平均為21 min，按8:20分開始到9:00可完成2臺白內障手術。流程優(yōu)化后，先進行住院手術，因為住院手術患者術前一天已住院做好檢查，術日等待呼叫即可送往手術室。優(yōu)化后首臺手術準時開臺率達到72%。流程優(yōu)化前非手術時間為（16.86±3.24）min，非手術時間延長是對接臺手術醫(yī)師與護士人力資源的極大浪費[6]。眼科白內障手術量大，時間短，連臺手術多，連臺手術合理銜接，對手術室高效運轉有很大的幫助[7]。流程優(yōu)化前連臺的日間手術患者因各種原因不能準時入手術間進行手術，手術醫(yī)師和護士在手術間等待患者，而準備就緒的住院患者在病房等待手術，這就造成人力資源的浪費和手術間利用率的下降。流程優(yōu)化后將非手術時間縮短到（10.03±1.45）min，非手術時間的縮短使手術間日均完成的手術例數(shù)較流程優(yōu)化前明顯增加。本研究表明流程優(yōu)化能夠提高手術間的利用率和周轉率。

表2 流程優(yōu)化前后手術室護士、手術醫(yī)師、手術患者對護理工作滿意率比較

3.2 減少等待時間提升患者滿意度 手術作為一種強烈的應激源，會導致患者術前緊張和焦慮，而為了首臺手術的準時開臺，日間患者需要提早入院辦理手續(xù)和術前準備，匆忙的準備會加劇患者的緊張和焦慮。住院手術患者術前一天已經(jīng)做好各項檢查，手術日在不影響日間患者的情況下準時上手術，減少非手術時間，減少日間和住院患者的等待時間。同時日間患者也能按正常時間從容地辦理入院進行術前準備，減少手術應激帶來的緊張焦慮，從而提高了患者的滿意度。

3.3 優(yōu)化流程提高醫(yī)護滿意度 連臺手術流程不暢會打亂手術節(jié)奏，延長非手術時間，使醫(yī)護的工作效率低，造成手術室護士和手術醫(yī)師工作時間長，是手術醫(yī)師對手術室不滿意的主要原因之一。白內障手術護理輔助人員的合理配置及連臺流程的優(yōu)化，減少了手術間護士的工作量[8]，保證了首臺手術準時開臺，連臺流程更加流暢，縮短了非手術時間，降低手術醫(yī)護人員的工作時間和勞動強度，故醫(yī)護的滿意度都明顯提高。