王玨，張益維，王秀珍，陳潔，袁娜，葛葉盈

（1.寧波市第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315010；2.寧波市第六醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315040）

足踝部皮膚軟組織較薄，創(chuàng)傷后易導(dǎo)致缺損，造成骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露，若不及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)感染、跟腱壞死，臨床上往往采用游離股外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[1]。有報(bào)道顯示[2]，游離皮瓣術(shù)可能由于術(shù)后疼痛導(dǎo)致血管危象發(fā)生，繼而發(fā)生皮瓣缺氧、缺血，甚至發(fā)生壞死。大量研究對游離皮瓣移植術(shù)后患者生理狀況、血管縫合方式及術(shù)后藥物等影響方面進(jìn)行討論[3]，但對于術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是否影響游離皮瓣早期成活的研究鮮有報(bào)道。本研究通過超聲引導(dǎo)下給予患者連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，并探討其對游離皮瓣移植術(shù)后血運(yùn)和皮瓣成活的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年4月在寧波市第六醫(yī)院行股外側(cè)皮瓣移植足踝部皮膚軟組織缺損的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且＜60歲；無抑郁、認(rèn)知障礙或其他精神障礙疾病；依從性好；自愿參與配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能障礙或衰竭；孕婦、哺乳期女性；合并心、腦、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；配合性差，無法評估效果者。按計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)號，分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組為超聲引導(dǎo)下連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（S組），對照組為靜脈自控鎮(zhèn)痛（C組），每組30例。本研究經(jīng)寧波市第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，并建立靜脈通路。給予咪達(dá)唑侖20 μg/kg、芬太尼1 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)插管。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚100～200 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。2組患者手術(shù)操作醫(yī)師相同，行股外側(cè)動脈穿支分葉皮瓣移植至患者足踝部皮膚軟組織缺損，術(shù)中不使用多巴胺等升壓藥物。所有病例穿刺都由同一位高年資麻醉醫(yī)師完成，術(shù)中股前外側(cè)游離皮瓣切取后行股前外側(cè)皮膚縫合前周圍使用靜脈注射混合鎮(zhèn)痛藥物：羅哌卡因注射液200 mg+重酒石酸去甲腎上腺素注射液1 mL（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020621，1 mL：2 mg）+鹽酸嗎啡注射液10 mg（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，1 mL：10 mg），加0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL。各組患者選用同樣藥品，盡量排除其他相關(guān)因素的干擾。術(shù)畢S組在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯；C組給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2 μg/kg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2 mL。2組持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間均為72 h。

1.3 超聲引導(dǎo)連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯方法 使用a-200E型彩色多譜勒超聲診斷儀（美國GE公司），超聲探頭采用7.5 mHz線陣探頭，穿刺針（20 G，8 cm）、導(dǎo)管（24 G，30 cm）（編號531151-32A，德國寶雅醫(yī)療科技有限公司），取患肢在上微屈膝側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胭窩皮紋處橫向放置探頭，開始掃描，顯示胭動脈及伴隨的腘靜脈，靜脈伴隨動脈走行。動脈的外側(cè)、淺層是脛神經(jīng)，向近端滑動探頭，直到脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)匯總到坐骨神經(jīng)（二者分離之前），見圖1a。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無血后，置入導(dǎo)管，使其超過針尖1.0 cm左右，見圖1b。然后患者取仰臥大腿外展外旋，在大腿中段前內(nèi)側(cè)橫放探頭，開始掃描，顯示縫匠肌下方的股動脈或隱神經(jīng)，見圖1c。繼續(xù)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，在股動脈外側(cè)顯示針尖，回抽無回血后置入導(dǎo)管，見圖1d。留置管固定完畢后，各管均推注0.2%羅哌卡因15 mL作為負(fù)荷量，接電子鎮(zhèn)痛泵（型號：BCI，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司），藥液配方：0.2%羅哌卡因400 mL，背景輸注速率4 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，PCA劑量5 mL，方法參照文獻(xiàn)[4]。

圖1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯圖

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)：為了解血運(yùn)情況，用棉簽輕壓皮瓣的局部，并立刻松開，采用秒表觀察患者局部毛細(xì)血管充盈所需的時(shí)間，≤2 s恢復(fù)為正常；2～3 s為不明確，提示有可能為動脈危象；＞3 s無顯著充盈，提示有可能出現(xiàn)循環(huán)障礙。按Likert 3級計(jì)分法，分別將血管充盈正常、不明確、無顯著充盈記3、2、1分。

1.4.2 局部皮瓣彈性及皮瓣成活情況：用棉簽輕壓皮瓣5 s后立刻松開，觀察皮瓣按壓處恢復(fù)時(shí)間，≤2 s提示皮瓣彈性較好，記3分；2～5 s表明彈性一般，記2分；＞5 s表明彈性較差，記1分。術(shù)后7 d如果皮瓣與患者健側(cè)組織的皮膚溫度相差＜3 ℃、回充盈時(shí)間≤2 s，組織顏色紅潤為皮瓣成功存活；相反，則認(rèn)為皮瓣已經(jīng)壞死。評估方法參考文獻(xiàn)[5-6]。

1.4.3 痛覺評估：采用單盲法評估記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d各個(gè)時(shí)點(diǎn)視覺模擬評分（visual analogμe scale，VAS），0分為無痛，10分為劇痛。并記錄2組PCA鎮(zhèn)痛不全時(shí)用嗎啡補(bǔ)救的劑量，及術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留（拔除尿管后再次導(dǎo)尿）和瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS及不良反應(yīng)比較 與C組比，S組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d的VAS評分均降低（P＜0.05）；C組有25例患者需另外予嗎啡止痛后疼痛緩解，S組僅3例需額外止痛藥治療，S組患者術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低于C組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2-3。

表1 2組患者一般情況比較（每組n=30）

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（每組n=30，

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（每組n=30，

與C組比：aP＜0.05

組別 6 h 12 h 24 h 2 d3 d C組 5.2±1.6 5.8±1.9 6.1±1.8 6.2±1.7 4.9±0.7 S組 1.8±0.4a 2.2±0.3a 3.0±0.5a 3.8±1.0a 3.2±0.8a

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較［每組n=30，例（%）］

2.3 2組患者皮瓣局部血運(yùn)及成活情況 S組患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分、局部皮瓣張力評分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S組血管危象率低于C組，皮瓣存活率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

游離皮瓣移植術(shù)是皮膚組織受損修復(fù)的重要治療方法，該術(shù)式雖然對修復(fù)皮膚受損有顯著性優(yōu)勢，但游離皮瓣移植術(shù)后如動、靜脈血運(yùn)不佳，供氧不暢，就容易出現(xiàn)血管危象[7-8]。研究表明[9]圍術(shù)期完善的鎮(zhèn)痛是皮瓣移植成功率重要影響因素之一，游離皮瓣移植術(shù)后疼痛會導(dǎo)致機(jī)體釋放5-羥色胺，5-羥色胺有強(qiáng)烈縮血管作用，不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成，甚至影響游離皮瓣的存活，嚴(yán)重時(shí)皮瓣移植面臨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床有必要尋找更優(yōu)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

既往足踝皮瓣移植患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇，多采用靜脈連續(xù)輸注藥物來治療疼痛，但由于阿片類藥物的使用會引起不同程度的呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)[10]，且存在鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)，而肝素抗凝治療在皮瓣移植手術(shù)中很大程度上限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床使用[11]。近年來，影像技術(shù)不斷引入臨床，超聲顯像不僅可清晰地分辨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，定位靶神經(jīng)，且能夠動態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，區(qū)域鎮(zhèn)痛的PCA技術(shù)已日臻成熟，故目前術(shù)后更趨向使用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[12-13]。坐骨神經(jīng)在近腘窩處分出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足背全部肌肉以及小腿與足的皮膚感覺，隱神經(jīng)起始于股神經(jīng)，屬于感覺神經(jīng)，分布于小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。根據(jù)鎮(zhèn)痛部位，腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯適用于足踝皮瓣移植手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究認(rèn)為[14]腘窩上坐骨神經(jīng)分叉前給予藥物可以取得滿意的麻醉效果。本研究采用腘窩上坐骨神經(jīng)分叉前阻滯方式，無1例患者發(fā)生出血、周圍組織損傷、神經(jīng)損傷和局部麻醉藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。研究證實(shí)[15]皮瓣移植患者血管危象好發(fā)時(shí)段為術(shù)后48～72 h，隨后因血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)了吻合面，很少發(fā)生栓塞，醫(yī)護(hù)人員在皮瓣移植術(shù)后及時(shí)防止血管危象可提高皮瓣移植成功率。因此，我們采用連續(xù)神經(jīng)阻滯把鎮(zhèn)痛時(shí)間控制在3 d。本研究存在股前外側(cè)游離皮瓣切取后切口疼痛，故2組都采用切口周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物排除干擾因素。結(jié)果表明，S組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d的VAS評分均低于C組，S組患者補(bǔ)救的鎮(zhèn)痛藥物嗎啡用量明顯少于C組患者，S組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的例數(shù)也明顯少于C組，C組患者術(shù)后出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)可能與該組患者使用較大量的嗎啡有關(guān)，這也進(jìn)一步證實(shí)了連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯從鎮(zhèn)痛效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于靜脈全身鎮(zhèn)痛。楊濤等[16]也認(rèn)為超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯能很好地滿足下肢靜脈功能不全患者手術(shù)，術(shù)中麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛更加確切。

表4 2組患者皮瓣局部血運(yùn)及成活情況比較（每組n=30）

臨床監(jiān)測是目前皮瓣移植術(shù)后微循環(huán)監(jiān)測的常用方法[5-6]，包括觀察移植皮瓣顏色、皮瓣彈性、皮瓣腫脹程度以及毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)等方法進(jìn)行判斷。皮瓣彈性低，考慮動脈灌注不足或不灌注等問題，皮瓣血循環(huán)最直觀、可靠的方法是毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)：通過對皮瓣局部區(qū)域施加一定壓力，阻斷該區(qū)域血液供應(yīng)，而后釋放壓力觀察血液充盈所需時(shí)間。本研究結(jié)果顯示S組患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分、局部皮瓣張力評分均優(yōu)于C組，且S組血管危象發(fā)生率低于C組，皮瓣存活率高C組，說明術(shù)后提供連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，能有效顯著提高游離皮瓣成活率，改善臨床預(yù)后。究其原因可能與其良好的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，同時(shí)神經(jīng)阻滯具有去交感縮血管作用，擴(kuò)張血管，改善血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等[17-18]。國內(nèi)外研究[19-20]認(rèn)為神經(jīng)阻滯可促進(jìn)皮瓣移植術(shù)后神經(jīng)再生和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)，其機(jī)制可能與能夠增加下肢循環(huán)血流量、維持正常體溫以避免外周血管收縮和減少因疼痛引起的血管收縮有關(guān)。

綜上所述，連續(xù)腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于足踝皮瓣移植的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可顯著降低血管危象的發(fā)生，改善皮瓣局部血液循環(huán)，提高皮瓣成活率。