竇舒慧，吳 瑋，黎兆軍※

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001）

1 病例資料

患者，女，56 歲，因“左手腕及前臂出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)10+年”就診。發(fā)病前工作中左手前臂不慎被蝦刺傷，后局部出現(xiàn)腫脹、潰瘍、化膿，伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療后（具體用藥用量不詳），原刺傷處皮損已結(jié)痂，但隨后于臨近部位及左手腕出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)，自行外用藥物治療，癥狀仍反復(fù)，嚴(yán)重時伴明顯滲液，無疼痛。發(fā)病以來，無發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛等，精神、飲食和大小便正常。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史。長期從事捕魚養(yǎng)蝦工作。體檢：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左手腕部及前臂伸側(cè)下1/3 見暗紅斑、結(jié)節(jié)，少許滲液，輕度腫脹，觸之有波動感，無壓痛。鄰近淋巴結(jié)無腫大，見圖1A、1B。

圖1 皮膚海魚分枝桿菌感染患者臨床圖片（A、B 治療前；C、D 治療2 周后）

皮損組織病理檢查：表皮增生肥厚，真皮內(nèi)彌漫肉芽腫樣炎癥浸潤，組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。真皮內(nèi)纖維化，膠原纖維增生和血管增生，抗酸染色和PAS 染色均陰性，見圖2。

組織液抗酸染色涂片、組織塊常規(guī)細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均為陰性。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，考慮皮膚非典型分枝桿菌感染（海魚分枝桿菌）可能性大，門診予利福平（0.45g/次，1 次/d），乙胺丁醇（0.75g/次，1次/d），美能（50mg/次，2 次/d），2 周后復(fù)診，皮損好轉(zhuǎn)，見圖1C、1D。

圖2 皮膚海魚分枝桿菌感染患者手臂皮損病理活檢圖

我 們提取 組織塊DNA 后，PCR 擴(kuò)增hsp65 和16sRNA 后測序，用BLAST 進(jìn)行對比分析，符合海魚分枝桿菌。我們用改良羅氏培養(yǎng)基行組織塊培養(yǎng)，27℃培養(yǎng)90 天后，可見油膩、平坦、無色素的菌落，見圖3A，菌落涂片抗酸染色陽性，見圖3B，再次行PCR擴(kuò)增后測序，符合海魚分枝桿菌，而同時間的37℃培養(yǎng)無菌落生長?；颊吣壳叭远ㄆ陂T診隨訪治療中。

圖3 皮膚海魚分枝桿菌感染患者皮損改良羅氏培養(yǎng)基及菌落抗酸染色

2 討論

海魚分枝桿菌，又稱游泳池肉芽腫，是一種緩慢生長的光產(chǎn)色菌[1]。通常與接觸海水或淡水時，被海魚分枝桿菌從人類皮膚侵入所引起的皮膚病。皮損[2]好發(fā)于四肢暴露部位。局部受傷（3 ～4）周內(nèi)出現(xiàn)小的，多為單發(fā)的紅色丘疹，緩慢長大形成（1 ～2）cm 紅色或紫色小結(jié)節(jié)，極少數(shù)可破潰形成淺表性潰瘍。組織病理為慢性肉芽腫性驗(yàn)證，抗酸染色陽性率較低。主要鑒別診斷：① 孢子絲菌病[3]：結(jié)節(jié)常破潰、結(jié)疤，真菌培養(yǎng)陽性，組織病理學(xué)PAS染色可查到陽性孢子；② 著色芽生菌?。翰±砬衅诮櫟睦矢駶h斯巨細(xì)胞內(nèi)或真皮組織中可發(fā)現(xiàn)棕黃色厚壁的圓形真菌孢子；取皮損處膿性分泌涂片直接鏡檢，也可查見上述的真菌孢子。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告[4、5]，臨床慢生型非結(jié)核分枝桿菌對抗菌藥物敏感存在差異，而海魚分枝桿菌對多種藥物如利福平、克拉霉素等敏感，且MIC 范圍窄，因此多數(shù)情況下單藥就可以成功治療?？偗煶掏笥? 個月。