楊中傳 李榮慶 熊志舉 木森

1中國(guó)人民解放軍32268部隊(duì)呼吸內(nèi)科,大理671003;2大理市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科671003

結(jié)核桿菌直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制[1],導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎生成的根本原因在于胸膜周圍的結(jié)核發(fā)生了病變,并出現(xiàn)了不同程度的潰爛,基于此情況下,就會(huì)使病灶受到病菌感染從而擴(kuò)展至胸膜腔,致使胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出,可發(fā)生于任何年齡,青壯年多見,由于結(jié)核性胸膜炎滲液中蛋白質(zhì)較高,易導(dǎo)致胸膜粘連及肥厚,也就加大了胸腔抽液和胸水引流的操作難度,延誤了疾病的有效治療時(shí)間,從而對(duì)患者的生活質(zhì)量及器官康復(fù)效果產(chǎn)生了重大影響。而目前在結(jié)核性包裹性積液治療中,主要在全身抗癆治療基礎(chǔ)上,給予抽液及胸腔內(nèi)注射藥物為主,同時(shí)可彎曲內(nèi)鏡技術(shù)主要用于胸腔積液的診斷,在治療中目前應(yīng)用較少,本研究將可彎曲內(nèi)鏡下二氧化碳冷凍治療用于結(jié)核性包裹性積液的治療,有較好的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010～2015年解放軍第六十中心醫(yī)院診治的98例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者作為研究對(duì)象,經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。其中男36例,女62例,年齡(36.0±5.8)歲,年齡范圍為18～76歲;病程(20.5±4.7)d,病程范圍為5～56 d;胸腔積液(2 500±500)ml,胸腔積液范圍為1 000～3 200 ml;ESR(40±21)mm/1 h,ESR范圍為35～80 mm/1 h;將患者隨機(jī)分為2組,每組49例患者。2組患者年齡、病程、性別、胸液量、ESR、肺功能檢查等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 診斷依據(jù) 將中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂并實(shí)施的結(jié)核性胸膜炎診治標(biāo)準(zhǔn)作為重要參考[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 將中心靜脈導(dǎo)管放入胸腔中心用于引流,同時(shí)向患者胸內(nèi)注射一定劑量的尿激酶。B超定位選擇穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉;置入中心靜脈導(dǎo)管,并連接一次性引流袋。觀察胸腔積液引流速度,第1天引流總量800 ml,之后每天引流量不超過(guò)1 000 ml,引流充分后,用生理鹽水20 ml+尿激酶10萬(wàn)U自中心靜脈導(dǎo)管注入胸腔后,關(guān)閉導(dǎo)管。囑咐患者每30 min變換體位,采取平臥位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位各30 min,使尿激酶在胸腔內(nèi)能均勻、有效的與附近組織相接觸,以此實(shí)現(xiàn)分隔多房組織完全溶解[3]。隔天之后將引流開關(guān)打開,進(jìn)行引流,隔日重復(fù)給藥,夾閉引流管,次日再次引流。一般情況下反復(fù)2～3次即可拔除中心靜脈導(dǎo)管,必要時(shí)可增加次數(shù)。

1.3.2 觀察組 在腋前線B超定位后,選擇奧林巴斯1T150型電子支氣管鏡,愛爾博二氧化碳冷凍治療儀,冷凍探針等,在心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下,行支氣管鏡代替胸腔鏡檢查,術(shù)前30 min肌注鹽酸哌替啶針100 mg,地西泮針10 mg,患者采取健側(cè)臥位,于患者B超定位點(diǎn)為中心,常規(guī)消毒、鋪巾,鹽酸利多卡因200 mg局部麻醉,抽取到胸液后,沿肋間隙切開直徑約8～10 mm的手術(shù)切口,用止血鉗逐層分離皮下組織,直至進(jìn)入胸膜腔,后置入胸腔鏡軟性導(dǎo)管(MAJ～1058),拔出鞘管,后將支氣管鏡沿導(dǎo)管進(jìn)入胸膜腔,充分吸引胸液后,窺見大量纖維素樣胸膜腔增生物,部分可見包裹,后將冷凍探針沿支氣管鏡活檢管道進(jìn)入胸腔,待探針伸出支氣管鏡管頭約2 cm左右,與纖維組織接觸時(shí),啟動(dòng)冷凍3～5 s,其后將冷凍探針連帶支氣管鏡一起拔出,可見冷凍探針上黏附纖維組織,反復(fù)多次進(jìn)行織黏附時(shí)凍切治療,直至胸腔內(nèi)纖維組織全部取出,結(jié)束操作,后放置胸腔閉式引流管,連接水封瓶,引流氣體及液體。見圖1。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的胸部CT顯示的胸膜厚度、胸腔彩超、肺功能檢查、胸腔積液殘余量及臨床癥狀改善情況綜合評(píng)價(jià)臨床治療效果[4],顯效：未出現(xiàn)咳嗽、喘息困難、胸悶疼痛癥狀,胸腔積液全部排出,胸膜未出現(xiàn)粘連,一周內(nèi)包裹消失,肋間隙沒有變窄,胸廓形狀也沒有發(fā)生變化,第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)變大,超過(guò)了0.5 L;有效：伴有咳嗽、平地快速行走時(shí)喘氣困難、深呼吸時(shí)胸悶疼痛,胸腔積液幾乎全部排出,胸膜肥厚且出現(xiàn)了粘連,包裹變小了并在2周內(nèi)消失,肋間隙小于2個(gè)肋間,FEV1變大,不過(guò)始終低于0.4 L;無(wú)效：咳嗽癥狀減輕但效果不顯著,即便保持休息狀態(tài)也會(huì)出現(xiàn)喘氣困難、胸痛,胸腔積液依然存在,經(jīng)14 d排放處理之后依然沒有全部消失且還生成了纖維包裹,肋間隙小于2個(gè)肋間,胸廓形狀發(fā)生了變化,FEV1變大,不過(guò)一直沒有超過(guò)0.3 L?？傆行б簿褪秋@效與有效之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用表示,組間差異比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡下病變典型表現(xiàn) A：左側(cè)肋膈角纖維粘連;B：右側(cè)胸膜腔纖維增生;C：包裹性積液二氧化碳冷凍治療;D：肋膈角干酪樣壞死組織;E：肋膈角纖維增生組織冷凍治療;F：凍切治療后胸膜表現(xiàn);G：切除的纖維組織

2 結(jié)果

分析結(jié)果顯示,對(duì)照組顯效、有效、無(wú)效的例數(shù)分別為16例、25例和8例,總有效率為83.6%,顯著低于觀察組的100.0%,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.669,P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較

表2結(jié)果顯示,對(duì)照組總引流量、FVC%pred、FEV1%pred顯著低于觀察組,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.799、16.073、11.879,P值均＜0.01),對(duì)照組吸收時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度顯著大于觀察組,2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.918、6.139、10.395,P值均＜0.01)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎的治療目的在于控制胸膜炎癥,減少滲出,清除胸腔積液或促進(jìn)胸腔積液吸收,防止并發(fā)癥發(fā)生[5],而胸膜肥厚粘連是結(jié)核性胸膜炎的重要并發(fā)癥,是導(dǎo)致胸膜厚度增加、肺功能減弱、肺源性心臟病發(fā)生、支氣管擴(kuò)張的根本誘因[6],如何才能更好的減少胸膜粘連是治療結(jié)核性胸膜炎的重要工作之一。結(jié)核性包裹性積液在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上,仍會(huì)導(dǎo)致胸膜粘連增厚,進(jìn)而影響患者呼吸功能,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。因結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中含有大量纖維蛋白,其沉積后導(dǎo)致胸膜肥厚粘連,目前處理的最常見的方法是胸膜腔內(nèi)注射尿激酶,尿激酶具有纖維溶解作用,它能使纖維蛋白溶解酶原性質(zhì)發(fā)生變化,成為纖維蛋白溶酶[6],從而便于排放胸腔積液,還能有效避免胸膜肥厚粘連出現(xiàn),但因尿激酶在胸腔內(nèi)不能充分的與胸水中的纖維蛋白接觸,仍有部分患者術(shù)后仍有胸膜肥厚的發(fā)生。結(jié)合本組病例,行胸腔穿刺引流加尿激酶胸腔內(nèi)灌注治療后,仍有8例患者發(fā)生胸膜肥厚,觀察組總有效率為83.6%。分析冷凍治療效果,可彎曲內(nèi)鏡直視下對(duì)49例患者采用凍切法將冷凍探針與纖維組織黏附后將粘連帶及纖維板成片取出;包裹性積液患者采用冷凍探針將包裹腔粘連帶黏附住,經(jīng)凍切牽拉可以將包裹腔打開,使小的包裹腔變大,融合,進(jìn)而促進(jìn)胸水的引流;肋膈角位置存在的干酪壞死物亦使用凍切法清除;經(jīng)冷凍治療后可見胸膜表面光滑,未見明顯纖維條索樣增生物附著。經(jīng)可彎曲內(nèi)鏡二氧化碳冷凍治療后49例患者胸腔積液引流情況、胸腔積液吸收時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度、術(shù)后肺功能等均有明顯改善,顯效25例(51%),有效24例(49%),總有效率100%。與中心靜脈置管引流+尿激酶胸腔內(nèi)注射比較,具有良好的療效。據(jù)權(quán)威資料顯示,基于內(nèi)科胸腔鏡下采用二氧化碳冷凍診治方法,可在短時(shí)間內(nèi)清理多種纖維組織,通過(guò)此方法所取得的診治效果明顯比胸腔內(nèi)注射尿激酶這種方法好[7-8]。為有效的解決胸膜肥厚粘連的問(wèn)題,改善患者生活質(zhì)量,我們借助于二氧化碳冷凍焦耳-湯姆遜機(jī)理,也就是高壓氣體經(jīng)小孔之后發(fā)生膨脹,以此來(lái)吸收其附近的大量熱量,使附近組織及探頭迅速降溫,此時(shí)探頭周圍的溫度會(huì)保持在-79℃上下,經(jīng)碰觸之后探頭能使胸腔內(nèi)的纖維組織形態(tài)發(fā)生變化,直接轉(zhuǎn)變?yōu)楸鶓B(tài),且基于此情況下,探頭和纖維組織就會(huì)粘連成為一個(gè)整體,就能將其全部取出[9],達(dá)到介入治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的目的,并縮短手術(shù)時(shí)間。而不會(huì)發(fā)生如高頻電凝、氬氣刀燒灼、活檢鉗鉗取等導(dǎo)致胸膜腔的燃燒及胸壁損傷,患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基本同常規(guī)可彎曲內(nèi)鏡檢查。冷凍治療利用低溫使組織性質(zhì)發(fā)生變化,細(xì)胞就會(huì)因中毒而凋亡,可用于支氣管擴(kuò)張、惡性病變等疾病治療,且治療效果非常顯著。目前,冷凍治療方法的出現(xiàn)及臨床實(shí)踐應(yīng)用已成為廣大支氣管阻塞患者的福音,同時(shí)也為有效治療支氣管阻塞指明了新方向[10-11]。但在胸膜疾病中目前應(yīng)用仍較少,經(jīng)過(guò)2組病例比較,我們發(fā)現(xiàn)：內(nèi)科胸腔鏡的禁忌證包含高碳酸血癥、不能控制的刺激性咳嗽、胸腔嚴(yán)重粘連等情況,支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡和單純內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)證及禁忌證基本一致,多采用局部麻醉,通過(guò)單一切口來(lái)完成對(duì)胸膜腔的直視觀察和病灶活檢及相關(guān)治療,患者容易接受,不需要全身麻醉,時(shí)間短、耗材少,損傷小,成本及費(fèi)用低,越來(lái)越多的廣泛應(yīng)用于臨床。盡管在使用支氣管鏡代替胸腔鏡檢查時(shí)仍存在一些不足,如方向不易固定、鏡身較長(zhǎng)操作者較累、牽拉部位術(shù)后出血等,但微創(chuàng)、安全,費(fèi)用低,陽(yáng)性率高,局部麻醉下即可完成,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,能到達(dá)類似胸腔鏡檢查的效果[12]。經(jīng)支氣管鏡代替胸腔鏡能在直視下發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)纖維粘連包裹,二氧化碳凍切法可以對(duì)病變進(jìn)行清除,可以減少胸膜肥厚粘連的發(fā)生,充分利用冷凍原理,取其對(duì)胸膜腔纖維條索樣組織等含水組織有較好的親和性,黏附作用較好,能夠快速的取出胸腔內(nèi)的纖維組織,減少手術(shù)時(shí)間,使包裹性胸腔積液能引流充分,減少胸膜肥厚,縮短患者住院時(shí)間,進(jìn)而減少發(fā)生肺功能降低,肺源性心臟病、支氣管擴(kuò)張等疾病的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),在改善患者生活及生存質(zhì)量上具有較好的臨床價(jià)值,冷凍治療是在肺、支氣管疾病介入治療基礎(chǔ)上對(duì)胸腔病變治療的有效補(bǔ)充。可以廣泛運(yùn)用于胸膜病變疾病中,但對(duì)于胸膜間皮瘤、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等疾病尚需進(jìn)一步研究,且在操作過(guò)程中,部分病例可能存在牽拉后出血等情況,仍需進(jìn)一步止血處理。

表2 不同指標(biāo)兩組患者差異比較()

表2 不同指標(biāo)兩組患者差異比較()

注：FVC%pred為用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比;FEV 1%pred為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比

組別 例數(shù) 總引流量(ml) 吸收時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 胸膜厚度(mm)FVC%pred(%)FEV 1%pred(%)對(duì)照組 49 2 500.0±250.0 10.0±3.5 12.0±4.5 1.97±0.45 88.30±2.50 90.3±2.5觀察組 49 3 000.0±450.0 5.0±2.7 7.0±3.5 1.15±0.32 96.10±2.30 96.3±2.5 t值 6.799 7.918 6.139 10.395 16.073 11.879 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突