李翔云 李崢 張澤明 劉麗君

1河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,保定071000;2上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科201318

胸腔積液是臨床常見的胸膜病變,結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleural effusion,TPE)是臨床常見的疾病之一,早期診斷及治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,內(nèi)科胸腔鏡用于不明原因胸腔積液的診治過程。但胸腔積液實驗室指標(biāo)對胸腔積液的診斷和鑒別診斷也起著重要的輔助作用。本文對胸腔鏡確診的胸腔積液患者進(jìn)行分析,探討胸腔積液中腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)和IL-22對TPE的臨床診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年10月至2017年8月期間在河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的108例行內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者,最終有104例患者鏡胸腔鏡確診,共分為3組：其中TPE患者38例,男22例,女16例,年齡范圍為15～70歲,年齡(42.40±10.37)歲;惡性胸腔積液患者40例,男22例,女18例,年齡范圍為28～85歲,年齡(55.35±14.45)歲;類肺炎性胸腔積液患者26例,男14例,女12例,年齡范圍為30～72歲,年齡(41.12±11.25)歲。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患者入院24 h內(nèi),在未行任何治療前收集新鮮胸水10 ml,將收集的胸水2 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min,離心半徑12.28 cm,取上清液,并置于-80℃冰箱備用待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)監(jiān)測胸腔積液上清液中IL-22濃度。ADA含量水平測定由河北大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科專業(yè)技師協(xié)助檢測。

1.2.2 內(nèi)科胸腔鏡檢查 (1)術(shù)前評估患者情況,所有患者均簽署胸腔鏡知情同意書;(2)操作過程：患者取側(cè)臥位,充分暴露手術(shù)部位,根據(jù)影像學(xué)檢查對穿刺點進(jìn)行定位,對胸腔積液較少者可在術(shù)前建立人工氣胸。常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉,切開皮膚約1 cm左右,止血鉗鈍性分離組織直達(dá)胸腔并置入TROCAR裝置,拔出套管針芯后置入胸腔鏡,觀察胸膜及胸膜腔內(nèi)情況,并在可疑病變處多處活檢6～10塊,送檢病理化驗。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯粘連性包裹,可進(jìn)行鈍性分離,必要時采用高頻電刀或電熱鉗清除壞死組織或黏連包裹組織等,術(shù)閉后用生理鹽水反復(fù)沖洗胸膜腔,并吸出存留積液促進(jìn)肺復(fù)張。操作結(jié)束后,放置閉式引流管并縫合切口,術(shù)后監(jiān)測患者生命體征。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,正態(tài)分布計量資料采用表示,用多樣本方差分析進(jìn)行統(tǒng)計;非正態(tài)分布計量資料采用M(QR)表示,用秩和檢驗分析數(shù)據(jù);各種檢測方法的診斷效能采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線表示,檢驗效能應(yīng)用敏感度、特異度等表示。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液中IL-22水平分析 3組胸腔積液中IL-22濃度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=79.879,P＜0.001),進(jìn)一步兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05);其中結(jié)核性胸腔積液組最高,其次是類肺炎性胸腔積液組,惡性胸腔積液組最低,見表1。

表1 不同胸腔積液中IL-22水平分析[ng/L,M(QR)]

2.2 胸腔積液中ADA水平分析 結(jié)核性胸腔積液組最高,其次是類肺炎性胸腔積液組,惡性胸腔積液組最低,見表2。

2.3 不同胸腔積液中IL-22和ADA的統(tǒng)計評價及診斷效能 IL-22診斷TPE的最佳閾值為44.28 ng/L,相應(yīng)敏感度和特異度為78.9%、90.9%;ADA診斷TPE的最佳閾值為34.4 U/L,相應(yīng)敏感度和特異度為92.1%、87.9%,見表3、圖1。

表2 不同胸腔積液中ADA水平分析()

表2 不同胸腔積液中ADA水平分析()

注：ADA為腺苷脫氨酶;與結(jié)核性胸腔積液組比較,a P＜0.05;與惡性胸腔積液組比較,b P＜0.05

組別 例數(shù) ADA(U/L)結(jié)核性胸腔積液組 38 49.29±12.97惡性胸腔積液組 40 14.39±7.10a類肺炎性胸腔積液組 22 25.93±14.28ab F值 94.384 P值 ＜0.001

圖1 胸腔積液中IL-22和ADA水平診斷TPE的ROC曲線分析

2.4 胸腔積液中IL-22和ADA聯(lián)合試驗結(jié)果 以ROC曲線的cut-off值作為診斷閾值,應(yīng)用聯(lián)合實驗檢測胸腔積液中的IL-22和ADA水平TPE的診斷價值。結(jié)果顯示,平行試驗的敏感度和特異度分別為98.3%、79.9%;系列試驗的敏感度和特異度分別為72.2%、98.9%。

3 討論

胸腔積液是常見的胸膜病變,結(jié)核性胸膜炎是呼吸科常見疾病,據(jù)WHO 2004年統(tǒng)計,每年我國新發(fā)的肺結(jié)核病例超過133萬,占全球的15%,位居世界第二[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,內(nèi)科胸腔鏡被用于各種胸腔積液的診斷及鑒別診斷。國外研究表明,內(nèi)科胸腔鏡對于胸腔積液診斷率在80%以上[2-3]。對不明原因胸腔積液患者應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、安全的特點,且其胸膜疾病的確診率較高[4]。有關(guān)報道顯示,在胸腔鏡病理結(jié)果出來之前,操作者可以通過胸膜改變對結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行診斷,其診斷率可以達(dá)到93.41%[5]。本研究中,胸腔鏡對不明原因胸腔積液的敏感度為96.3%,特異度為100%,其中診斷TPE患者38例,惡性胸腔積液患者40例,類肺炎性胸腔積液患者26例,非特異性肺炎患者4例。本研究結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)主要為,彌漫性充血水腫、大小不等的粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜增厚粘連。與相關(guān)報道相符[6]。筆者認(rèn)為,不同胸腔積液的胸腔鏡下表現(xiàn)各異,內(nèi)科胸腔鏡可直視患者胸膜病變情況,通過病理活檢明確病因,為疾病治療提供有力參考依據(jù)。

1978年P(guān)iras等首次報道TPE患者胸水中ADA水平顯著高于其他類型胸腔積液。目前不同研究中胸水ADA用于診斷TPE的界值不同,波動在30～70 U/L之 間。Shen等[7]和Gui與Xiao[8]分別于2013年 和2014年 分 別發(fā)表了2篇meta分析總結(jié)了ADA對TPE的診斷價值。本實驗結(jié)果顯示,TPE組胸腔積液中ADA水平顯著高于惡性胸腔積液組和類肺炎性胸腔積液組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)ROC曲線對胸水ADA進(jìn)行分析,得出曲線下面積為0.904,ADA診斷TPE的最佳診斷閾值為34.4 U/L,相應(yīng)敏感度和特異度為92.1%、87.9%。

IL-22是IL-10家族的新成員,最初在鼠T淋巴細(xì)胞瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn),1999年Dumoutier等[9]在用IL-9刺激的T淋巴細(xì)胞瘤細(xì)胞中分離到的新基因,由于該分子與IL-10之間具有相似性,Xie等[10]將它重命名為IL-22。在慢性炎癥中,IL-22同時具有抗炎和致炎雙重作用,并參與調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)及纖維化等相關(guān)反應(yīng)。IL-22與多種疾病密切相關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn),敲除IL-22后對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有保護(hù)作用,考慮封閉IL-22可能成為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效手段[11]。在COPD急性發(fā)作中,IL-22的分泌是減弱的,具有潛在的抗細(xì)菌活性[12]。IL-22在重癥胰腺炎及其并發(fā)肺損傷中起保護(hù)作用[13]。IL-22水平與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。IL-22與肺間質(zhì)纖維化有關(guān),但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[15]另外在牛皮癬疾病中,IL-22是通過Th17細(xì)胞分泌的,并且其可以招募γδT細(xì)胞至皮膚炎癥區(qū)域,促進(jìn)表皮增生[16]。可見IL-22與多種疾病相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,TPE組胸腔積液中IL-22水平顯著高于惡性胸腔積液組和類肺炎性胸腔積液組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)ROC曲線對胸水IL-22進(jìn)行分析,得出曲線下面積為0.914,IL-22診斷TPE的最佳診斷閾值為44.28 ng/L,相應(yīng)敏感度和特異度為78.9%、90.9%。

表3 胸腔積液中IL-22水平和ADA水平對TPE的診斷價值

兩者聯(lián)合檢測診斷TPE,平行試驗的敏感度和特異度分別為98.3%、79.9%;系列試驗的敏感度和特異度分別為72.2%、98.9%?？梢娖叫袑嶒灴商岣咴\斷敏感度,系列實驗可提高診斷特異度。

綜上,內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液具有較高的診斷率,同時具有操作簡便、創(chuàng)傷小并發(fā)癥少等優(yōu)點,值得臨床推廣。胸腔積液中ADA和IL-22水平對診斷TPE的診斷具有重要意義,兩者聯(lián)合檢測可提高診斷效能。因此ADA和IL-22可作為TPE的輔助診斷及鑒別診斷的實驗室指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突