何保瑞 劉丕松 韓志英

1山西醫(yī)科大學(xué)兒科系,太原030001;2大同市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科037000;3山西省兒童醫(yī)院呼吸科,太原030001

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是臨床上常見(jiàn)的呼吸道疾病之一,好發(fā)于兒童、青少年群體中,也是兒童期最常見(jiàn)的肺炎形式,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促以及肺部干濕啰音等[1]。近年來(lái),全球感染肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)的兒科患者數(shù)量逐年增加,并呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)[2],MPP也成為我國(guó)兒童死亡的重要原因之一[3]。然而,目前基于臨床癥狀難以對(duì)MPP做出準(zhǔn)確的診斷或鑒別診斷,故針對(duì)MPP的實(shí)驗(yàn)室檢查非常重要。盡管文獻(xiàn)報(bào)道D-二聚體或干擾素γ(interferon-γ,IFN-γ)與肺炎相關(guān)[4],但尚未有兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用于評(píng)估小兒MPP價(jià)值及臨床意義的研究。本研究旨在探究血清D-二聚體、IFN-γ對(duì)評(píng)估小兒MPP的價(jià)值,為臨床上應(yīng)用這兩種生化標(biāo)志物診斷小兒MPP及預(yù)測(cè)預(yù)后提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月至2018年11月大同市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科、兒七科收治的小兒MPP患者85例,其中男49例,女36例,年齡(4.34±2.25)歲,年齡范圍為1～9歲;按病情嚴(yán)重程度分為輕癥MPP組(45例)和重癥MPP組(40例),所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、X線胸片檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確認(rèn)診斷,均符合 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中所述的MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],對(duì)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間＞10 d,有肺部嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者,如胸腔積液、肺實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等,歸為重癥MPP組[6]。排除存在以下因素的患者：(1)存在肺結(jié)核、支氣管哮喘、腹瀉、貧血、肝腎疾病、先天性心臟病或先天性免疫缺陷病者;(2)合并病毒、細(xì)菌或其他病原體感染者;(3)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑與激素者;(4)近期有創(chuàng)傷、手術(shù)者。另外,納入同期在本院接受體檢的40例健康兒童,作為對(duì)照組。該研究符合2013年修訂的 《赫爾辛基宣言》的要求,所有受試者家屬均同意參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 患兒均于入院后及治療24 h后、治療120 h后采用免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體水平、采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法測(cè)定IFN-γ水平并記錄,并檢測(cè)同期體檢的對(duì)照組受試者,具體步驟如下。

1.2.1 血漿D-二聚體檢測(cè) 采集清晨空腹靜脈血樣本各5 ml,置于枸櫞酸鈉抗凝劑的真空管,離心半徑15 cm,3 000 r/min離心10 min,再將血漿移入避光的干燥管中,使用ESR測(cè)試試劑盒和免疫比濁法測(cè)定D-二聚體水平。上述步驟均于全自動(dòng)血液分析儀中進(jìn)行,操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.2.2 血清IFN-γ檢測(cè) 收集清晨空腹血樣本各5 ml,置于離心機(jī)中,離心半徑15 cm,3 000 r/min離心10 min,取上清(血清)儲(chǔ)存于-80℃的冰箱中待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清IFN-γ水平,操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以描述,計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者一般資料的比較 3組受試者的性別和年齡組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P＞0.05)。在輕癥和重癥MPP組中,出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽癥狀,X線胸片異常和MP抗體檢測(cè)陽(yáng)性反應(yīng)的患者數(shù)量相當(dāng),2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組受試者一般資料的比較

2.2 治療前輕、重癥MPP患者和對(duì)照組D-二聚體、IFN-γ水平的比較 治療前,經(jīng)單因素方差分析顯示,輕癥MPP組D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組,并明顯低于重癥MPP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);輕癥MPP組IFN-γ水平明顯高于對(duì)照組,并明顯低于重癥MPP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前3組受試者D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

表2 治療前3組受試者D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

注：IFN-γ為干擾素γ;MPP為肺炎支原體肺炎;與對(duì)照組比較,a P＜0.05;與輕癥MPP組比較,b P＜0.05

組別 例數(shù) D-二聚體(mg/L)IFN-γ(ng/L)對(duì)照組 40 0.09±0.10 23.03±3.19輕癥MPP組 45 0.41±0.23a 32.18±4.40a重癥MPP組 40 0.62±0.27ab 45.45±4.12ab F值 62.584 324.851 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者治療后D-二聚體和IFN-γ水平的比較 與治療24 h后的水平相比較,治療120 h后2組患者的血漿D-二聚體水平、IFN-γ水平顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。重癥MPP組在治療24 h及120 h后兩個(gè)指標(biāo)的水平顯著高于輕癥MPP組(P值均＜0.05),見(jiàn)表3。

表3 MPP患者治療后D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

表3 MPP患者治療后D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

注：MPP為肺炎支原體肺炎;IFN-γ為干擾素γ;與同組治療24 h后比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) D-二聚體(mg/L)IFN-γ(ng/L)治療24 h后 治療120 h后 治療24 h后 治療120 h后輕癥MPP組 45 0.46±0.19 0.21±0.11a 25.17±4.41 17.64±3.99a重癥MPP組 40 0.70±0.23 0.35±0.19a 48.29±5.33 36.84±4.50a t值 5.266 4.214 21.874 20.852 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 輕、重癥MPP組有無(wú)合并肺外癥狀的D-二聚體和IFN-γ水平的比較 根據(jù)患者病情輕重及有無(wú)合并肺外癥狀,將其分為4組,即輕癥MPP合并肺外癥狀組、輕癥MPP無(wú)肺外癥狀組、重癥MPP合并肺外癥狀組、重癥MPP無(wú)肺外癥狀組。由方差分析結(jié)果可知：(1)4組之間D-二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.582,P＜0.05),其中重癥MPP合并肺外癥狀組高于輕癥MPP合并肺外癥狀組、輕癥MPP無(wú)肺外癥狀組和重癥MPP無(wú)肺外癥狀組;(2)4組之間IFN-γ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=76.587,P＜0.05),其中重癥MPP合并肺外癥狀組和重癥MPP無(wú)肺外癥狀組均高于輕癥MPP合并肺外癥狀組、輕癥MPP無(wú)肺外癥狀組,重癥MPP合并肺外癥狀組高于重癥MPP無(wú)肺外癥狀組。見(jiàn)表4。

表4 輕、重度MPP有無(wú)合并肺外并發(fā)癥的D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

表4 輕、重度MPP有無(wú)合并肺外并發(fā)癥的D-二聚體和IFN-γ水平的比較()

注：MPP為肺炎支原體肺炎;IFN-γ為干擾素γ;與輕癥MPP合并肺外癥狀組比較,a P＜0.05;與輕癥MPP無(wú)肺外癥狀組比較,b P＜0.05;與重癥MPP合并肺外癥狀組比較,c P＜0.05

組別 例數(shù) D-二聚體(mg/L)IFN-γ(ng/L)輕癥MPP合并肺外癥狀組 10 0.42±0.15 33.53±4.68輕癥MPP無(wú)肺外癥狀組 35 0.41±0.12 31.79±4.18重癥MPP合并肺外癥狀組 24 0.75±0.24ab 49.65±5.21ab重癥MPP無(wú)肺外癥狀組 16 0.43±0.11c 39.15±4.33abc F值 17.582 76.587 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

MPP是由支原體感染引起的肺泡、氣道或肺間質(zhì)的炎癥[7-8],也是一種常見(jiàn)的兒科疾病,嚴(yán)重危害著小兒的身體健康[9],引起國(guó)內(nèi)外兒科同行的廣泛關(guān)注。在診斷方面,由于臨床癥狀的非特異性,目前仍難以準(zhǔn)確辨別與MP感染相關(guān)的小兒肺炎。然而延遲診斷不僅會(huì)增加患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)不可逆損害的風(fēng)險(xiǎn),還可能導(dǎo)致心肌損害、胸腔積液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等多個(gè)器官和系統(tǒng)受到的損傷[10]。因此,為避免延誤病情,減少預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等,準(zhǔn)確、快速、及時(shí)地識(shí)別兒童MPP至關(guān)重要,已應(yīng)成為臨床工作研究的重點(diǎn)。據(jù)報(bào)道,MP的潛伏期較長(zhǎng),感染后引發(fā)的免疫反應(yīng)在MPP的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。因此,研究與MP感染相關(guān)的血液學(xué)免疫檢查已成為近年來(lái)的熱門(mén)方向[11]。

D-二聚體是纖維蛋白單體與活化因子結(jié)合活化后的降解產(chǎn)物,也是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的特異性標(biāo)志物,可反映機(jī)體的凝血功能及纖維活性。在臨床中,D-二聚體可反應(yīng)病情輕重和炎癥程度,提示機(jī)體合并有高凝狀態(tài)[12]。MP在機(jī)體內(nèi)能夠激活多種細(xì)胞因子的表達(dá),破壞血管壁,導(dǎo)致局部小微血管發(fā)生閉塞或炎癥,激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),調(diào)控纖維蛋白原及活化補(bǔ)體,使機(jī)體處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成,導(dǎo)致D-二聚體濃度增加[3]。此外,隨著病情進(jìn)展,MPP患者出現(xiàn)呼吸加快、發(fā)熱等因素能夠誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)不同程度的脫水及缺氧,刺激炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì),進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,加劇機(jī)體血液的高凝狀態(tài),導(dǎo)致血漿D-二聚體水平顯著增加[13]。IFN-γ是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的小多肽,在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)中起重要作用[14]。一方面,小兒受到支原體感染后,支原體本身及其代謝物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體,刺激人體內(nèi)T淋巴細(xì)胞,活化的CD4+T淋巴細(xì)胞能夠釋放大量的IFN-γ,進(jìn)而激活巨噬細(xì)胞,提高其與溶酶體活化程度;另一方面,IFN-γ促進(jìn)T細(xì)胞分化成細(xì)胞毒性CD4+Th1和CD8+Tc1 T細(xì)胞亞群。此外,IFN-γ可激活中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌和黏附[15]。因而,IFN-γ可反映支原體感染后人體的免疫狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,輕癥和重癥MPP組D-二聚體和IFN-γ水平均顯著高于對(duì)照組,且重癥MPP組顯著高于輕癥MPP組,表明D-二聚體和IFN-γ水平異常升高預(yù)示著患兒處于MP感染階段,且兩者升高水平越高,表明病情越嚴(yán)重。治療120 h后,再次檢測(cè)MPP患者的D-二聚體和IFN-γ水平,結(jié)果顯示,兩項(xiàng)指標(biāo)的水平均有明顯下降,然而重癥MPP組仍顯著高于輕度MPP組。分析顯示,D-二聚體和IFN-γ水平與重癥MPP患者是否出現(xiàn)肺外癥狀有密切關(guān)系,對(duì)于出現(xiàn)肺外癥狀的患者,兩者的表達(dá)水平顯著升高,但其與輕癥MPP患者是否出現(xiàn)肺外并發(fā)癥關(guān)系不大。在MPP的患者中,過(guò)度表達(dá)的炎性細(xì)胞因子持續(xù)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,引起血管內(nèi)皮功能障礙,同時(shí)擾亂了凝血、抗凝和纖維蛋白溶解之間的平衡,最終導(dǎo)致患者D-二聚體水平的升高,使患者處于血液高凝狀態(tài)[16]。在MP感染早期,免疫反應(yīng)起著重要作用,機(jī)體可通過(guò)分泌IFN-γ直接抑制病原體的生長(zhǎng)并參與體內(nèi)免疫應(yīng)答。本研究結(jié)果也顯示,小兒MPP患者的血清IFN-γ水平與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),故可通過(guò)檢測(cè)MPP患者的血清IFN-γ水平來(lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度,從而使患者得到及時(shí)正確的治療。

綜上,小兒MPP患者外周血中存在D-二聚體和IFN-γ異常增高,且增高水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān),是反應(yīng)MPP進(jìn)展的可靠指標(biāo),聯(lián)合檢測(cè)兒科患者的D-二聚體和IFN-γ水平能夠輔助MPP患兒的快速診斷,評(píng)估MPP的嚴(yán)重程度及治療效果,預(yù)測(cè)重癥MPP患兒肺外并發(fā)癥的發(fā)生,有利于指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突