喬智灝 夏廈 劉昶 姚海波 高宏彥

1山西醫(yī)科大學(xué)附屬同煤集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,大同037006;2廣東同江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,佛山528300

COPD是臨床上常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病,該疾病臨床發(fā)病率高,一項(xiàng)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)COPD在我國(guó)中老年患者中發(fā)病率高達(dá)13.7%[1],尤其是處于急性期且合并呼吸衰竭患者,如果得不到及時(shí)適當(dāng)治療,其呼吸衰竭狀態(tài)很難得到糾正,致死率相當(dāng)高[2],對(duì)患者的日常活動(dòng)能力及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。目前臨床上治療COPD急性發(fā)作期患者的主要方法是機(jī)械通氣。機(jī)械通氣治療方法作為一種基礎(chǔ)支持治療,雖然可以在一定程度上改善患者呼吸狀態(tài),但長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng),并發(fā)癥會(huì)越來(lái)越多,不利于患者病情恢復(fù)。因此,當(dāng)患者的病情一旦出現(xiàn)好轉(zhuǎn),應(yīng)盡早考慮呼吸機(jī)脫機(jī)及拔除氣管插管。目前臨床上對(duì)于撤機(jī)時(shí)機(jī)及方法的選擇帶有較多的盲目性,因此危險(xiǎn)性也較高,如果撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇不好,過(guò)早進(jìn)行撤機(jī),可能導(dǎo)致患者因呼吸肌疲勞出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧,氣道自我保護(hù)能力未完全恢復(fù)而出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎。并且撤機(jī)過(guò)程中,由于呼吸機(jī)給予的正壓通氣消失,嚴(yán)重影響患者的心血管系統(tǒng)。因此科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)撤機(jī)前患者的病情對(duì)于能否順利完成撤機(jī)至關(guān)重要。目前臨床上普遍使用自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials,SBT)作為撤機(jī)前評(píng)價(jià)患者病情的主要指標(biāo)[3]。SBT受影響因素較多,且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主觀性較強(qiáng),因此無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者撤機(jī)拔管結(jié)局。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)作為心力衰竭的主要標(biāo)志物,可較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心功能[4]。因此我們推測(cè)BNP在一定程度上可以預(yù)測(cè)呼吸機(jī)脫機(jī)、拔管后患者結(jié)局,有助于提高撤機(jī)成功率,經(jīng)過(guò)臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月至2018年12月廣東同江醫(yī)院ICU收治的需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD呼吸衰竭患者80例,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)2018年制訂的 《慢性肺源性心臟病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[6];(2)所有患者符合SBT標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡＞18周歲;(4)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)24 h;(5)本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18周歲;(2)有影響呼吸運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)有重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征等疾病;(4)有嚴(yán)重心臟疾病;(5)慢性疾病終末期。根據(jù)最終成功拔管與否分為2組,其中拔管成功組64例,男28例,女36例,年齡(65.8±17.5)歲,年齡范圍為47～84歲,平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡscore,APACHEⅡ)評(píng)分(22.4±12.3)分;拔管失敗組16例,男7例,女9例,年齡(69.9±17.2)歲,年齡范圍為52～84歲,平均APACHEⅡ評(píng)分(24.1±11.6)分。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 所有患者均給予解痙、平喘、抗感染等內(nèi)科常規(guī)治療,機(jī)械通氣24 h后,經(jīng)同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師判斷達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)體溫＜38℃;(2)有咳嗽反射;(3)意識(shí)清楚,停用鎮(zhèn)靜劑;(4)不需血管活性藥物即可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué);(5)血?dú)夥治觯簆 H＞7.25,PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),SaO2≥90%;(6)呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度＜40%,呼氣末正壓＜3.68 mm Hg。對(duì)符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)患者行SBT：呼吸機(jī)采用壓力支持通氣即PSV模式,采用3 min和2 h兩種時(shí)間方案進(jìn)行。未通過(guò)SBT試驗(yàn)者繼續(xù)給予機(jī)械通氣,擇期撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄SBT試驗(yàn)前及通過(guò)SBT試驗(yàn)2 h后患者BNP、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,所有檢驗(yàn)均由山西同煤集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科同一醫(yī)師使用同一機(jī)器、同一批次試劑完成。記錄SBT前后BNP差值ΔBNP和ΔBNP的受試者工作特征曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,本研究中所采集計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示;計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組與組之間的比較,分類資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者SBT前后BNP水平 SBT前2組患者BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.040,P＞0.05),SBT后拔管失敗組BNP高 于拔管成功組(t=23.458,P＜0.05),見表1。

表1 2組患者SBT前后BNP水平的變化(ng/L,)

表1 2組患者SBT前后BNP水平的變化(ng/L,)

注：SBT為自主呼吸試驗(yàn);BNP為腦鈉肽;與SBT前BNP比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) SBT前BNP SBT后BNP拔管成功組 64 71.12±4.41 91.14±4.84a拔管失敗組 16 71.18±8.29 130.75±9.56a t值 0.040 23.458 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 比較2組患者SBT前后血?dú)夥治鏊?SBT前2組患者p H、PaCO2、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.030、0.481、0.585,P值均＞0.05),SBT后拔管失敗組p H、PaO2低于拔管成功組(t=5.678、2.012,P值均＜0.05),PaCO2高于拔管成功組(t=5.098,P＜0.05),見表2。

2.3 2組患者SBT前后BNP、ΔBNP曲線下面積AUC比較 ΔBNP AUC大于SBT前BNP和SBT后BNP,ΔBNP的cut-off值為45 ng/L,特異度為95.66%,敏感度為83.32%,預(yù)測(cè)脫機(jī)后拔管失敗準(zhǔn)確率為93.11%,見表3。

3 討論

臨床上在很長(zhǎng)一段時(shí)間里由于缺乏對(duì)呼吸機(jī)撤機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí),許多醫(yī)院主要依據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷來(lái)指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的脫機(jī)。但是許多臨床研究表明,傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性撤機(jī)方法預(yù)后欠佳,臨床醫(yī)師出于保守原因考慮,往往不能及時(shí)撤機(jī),使患者機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不適宜的延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,影響預(yù)后,并且住院費(fèi)用會(huì)增加許多[8]。常規(guī)的撤機(jī)參考指標(biāo)考慮因素較少,無(wú)法全面評(píng)價(jià)患者自主呼吸功能,撤機(jī)后拔管失敗率接近20%[9]。

隨著臨床研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)撤機(jī)前進(jìn)行SBT評(píng)價(jià),通過(guò)SBT的患者撤機(jī)成功率高,SBT可以在一定程度上預(yù)測(cè)能否成功撤機(jī),但臨床上仍有許多患者雖然通過(guò)SBT,但仍然最終撤機(jī)失敗。由于呼吸機(jī)撤機(jī)過(guò)程中可使患者的呼吸力學(xué)發(fā)生一系列變化,使胸腔內(nèi)壓力由正壓變?yōu)樨?fù)壓,促使靜脈回心血量增多,進(jìn)而使左心室舒張末期容積被迫增加,心排血量增加,心臟前后負(fù)荷均增加,肺循環(huán)容量增加,阻力增大,致使肺部血管外肺水增加,影響肺泡順應(yīng)性及其換氣功能,從而影響撤機(jī)能否成功[10-11]。因此對(duì)于有基礎(chǔ)心功能不全的患者,在撤機(jī)過(guò)程中要尤其關(guān)注其心臟是否能夠耐受前后負(fù)荷的驟然升高,關(guān)乎撤機(jī)成敗[12]。最近的一項(xiàng)研究指出,左心室舒張功能不全是撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,通過(guò)SBT但最終撤機(jī)失敗患者其BNP水平顯著升高[13]。BNP作為心臟標(biāo)志物是心臟功能的特異性指標(biāo),由于其血漿含量與左心室充盈程度密切相關(guān),可較為準(zhǔn)確的反映心臟前后負(fù)荷,因此近年來(lái)臨床上廣泛使用BNP來(lái)監(jiān)測(cè)心臟功能及診斷心力衰竭[14]。proBNP經(jīng)過(guò)一系列分解轉(zhuǎn)變?yōu)锽NP和NT-proBNP,雖然二者均可協(xié)助診斷心力衰竭,但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于NT-proBNP,BNP在診斷心力衰竭方面準(zhǔn)確性更高[15]。

表2 2組患者SBT前后動(dòng)脈血p H、PaCO2、PaO 2水平比較(mm Hg,)

表2 2組患者SBT前后動(dòng)脈血p H、PaCO2、PaO 2水平比較(mm Hg,)

注：1 mm Hg=0.133 kPa;SBT為自主呼吸試驗(yàn);與SBT前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) p H PaCO2 PaO2 SBT前 SBT后SBT前 SBT后SBT前 SBT后拔管成功組 64 7.44±0.03 7.35±0.07a 40.41±3.32 52.60±4.86a 122.91±18.69 90.30±32.01a拔管失敗組 16 7.45±0.05 7.26±0.04a 39.92±4.77 59.22±3.61a 119.81±20.02 72.70±28.11a t值 1.030 5.678 0.481 5.098 0.585 2.012 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 2組患者SBT前后BNP、ΔBNP曲線下面積比較

本研究經(jīng)過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),進(jìn)行SBT前2組患者BNP水平、血?dú)夥治鰺o(wú)明顯差異,經(jīng)過(guò)SBT后2組患者BNP水平均較SBT前明顯升高,血?dú)夥治鼋Y(jié)果較前加重,且拔管失敗組BNP升高更加明顯。因此我們研究2組患者SBT前后BNP變化水平即ΔBNP,結(jié)果發(fā)現(xiàn),拔管失敗組ΔBNP明顯高于拔管成功組,通過(guò)進(jìn)一步比較,2組患者SBT后BNP、ΔBNP的AUC,結(jié)果顯示ΔBNP在預(yù)測(cè)通過(guò)SBT后拔管失敗的敏感度為83.32%、特異度為95.66%、準(zhǔn)確率為93.11%,明顯優(yōu)于單純監(jiān)測(cè)SBT后BNP。

綜上所述,對(duì)于COPD合并心功能不全患者,達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后,在進(jìn)行SBT基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)SBT前后ΔBNP水平可有效預(yù)測(cè)COPD合并心功能不全患者撤機(jī)拔管成功率,減少不適當(dāng)撤機(jī)拔管導(dǎo)致的重新插管,可在臨床廣泛推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突