徐新陽(yáng) 蘇振中 高鵬

吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,長(zhǎng)春130000

COPD是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的進(jìn)行性疾病[1],雖然COPD是可以預(yù)防和治療的,但它仍是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[2]。COPD主要表現(xiàn)為肺內(nèi)癥狀、全身炎癥和多種慢性和復(fù)雜的肺外合并癥[3],其中COPD患者的合并癥普遍存在,嚴(yán)重影響患者疾病的治療和預(yù)后,對(duì)長(zhǎng)期生存率產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。COPD評(píng)估測(cè)試量表(COPD Assessment Test,CAT),是一種用于COPD綜合評(píng)估和監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)短而有效的工具,能夠真實(shí)、有效地反應(yīng)COPD患者的病情嚴(yán)重程度、健康狀況和生活質(zhì)量[5-7]。CAT量表共包括8個(gè)問(wèn)題,其中每一項(xiàng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～5分,總分范圍為0～40分,以分?jǐn)?shù)高低評(píng)估COPD病情,即分?jǐn)?shù)越高代表疾病對(duì)患者的影響越大,生活質(zhì)量越糟糕[2],CAT量表簡(jiǎn)便、高效、易操作,近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。本次研究通過(guò)探索穩(wěn)定期COPD患者的合并癥與CAT評(píng)分之間的關(guān)系,深入了解合并癥對(duì)穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響,增加臨床醫(yī)師對(duì)COPD患者合并癥的認(rèn)識(shí)及評(píng)估能力,有利于盡早干預(yù)及采取適當(dāng)?shù)脑\治措施,保證COPD患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次研究納入2018年3月至2019年3月于長(zhǎng)春市二級(jí)醫(yī)院(4家)、三級(jí)醫(yī)院(4家)門(mén)診就診的400例穩(wěn)定期COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾經(jīng)或本次就診通過(guò)肺功能檢查確診為COPD的患者;(2)能提供COPD病史及過(guò)去一年診治情況;(3)同意參與本次調(diào)查并簽署知情同意書(shū);(4)COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]。吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expired volume in 1 second/forced vital capacity,FEV1/FVC)＜70%即明確存在持續(xù)的氣流受限,除外其他疾病后可確診為COPD;穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者不能配合或病情重?zé)o法完成肺功能檢查者;(2)患者具有浸潤(rùn)性肺結(jié)核、晚期癌癥等影響COPD規(guī)范治療者;(3)不能提供既往COPD診治情況的COPD患者;(4)由于嚴(yán)重意識(shí)、認(rèn)知障礙無(wú)法完成CAT量表以及整個(gè)問(wèn)卷調(diào)查者。本次研究已通過(guò)吉林大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018年研審第(229)號(hào)]。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 通過(guò)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷,收集穩(wěn)定期COPD患者的臨床信息：一般信息(性別、年齡、身高、體質(zhì)量等),合并癥病史以及CAT評(píng)分等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,經(jīng)檢驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性,用表示,多組比較使用方差分析,之后用LSD方法進(jìn)行兩兩比較;對(duì)是否存在主要特定合并癥患者的2組CAT評(píng)分采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示;P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入組及合并癥分布情況 在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的400例穩(wěn)定期COPD患者中,實(shí)際完成有效調(diào)查問(wèn)卷389份,有效率97.25%,其中男219例(56.30%)、女170例(43.70%),年齡(67±11)歲,年齡范圍為32～92歲,體質(zhì)量指數(shù)(22.98±4.08)kg/m2。主要合并癥分別為：缺血性心臟病148例(38.05%)、高血壓病109例(28.02%)、支氣管哮喘(哮喘)79例(20.31%)、糖尿病40例(10.28%)、支氣管擴(kuò)張36例(9.25%)、慢性心功能不全35例(9.00%),其他合并癥包括腦血管病25例(6.43%)、肺結(jié)核13例(3.34%)、焦慮抑郁11例(2.83%)、慢性間質(zhì)性肺病10例(2.57%)、肺栓塞深靜脈血栓2例(0.51%)。

2.2 合并癥與CAT評(píng)分之間的關(guān)系 將穩(wěn)定期COPD患者的合并癥個(gè)數(shù)按照0個(gè)(108例)、1個(gè)(141例)、≥2個(gè)(140例)分類(lèi),對(duì)應(yīng)的CAT評(píng)分分別為15.99±7.35、19.45±7.10、20.23±7.91,72.24%的患者至少有一個(gè)合并癥,穩(wěn)定期COPD患者的合并癥個(gè)數(shù)越多,CAT評(píng)分顯示越高(圖1);3組不同合并癥個(gè)數(shù)患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.733,P＜0.05),分別有0個(gè)、1個(gè)合并癥患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.620,P＜0.05),分別有0個(gè)、≥2個(gè)合并癥患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.432,P＜0.05),對(duì)有1個(gè)和≥2個(gè)合并癥患者的CAT評(píng)分進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 不同合并癥個(gè)數(shù)患者的CAT評(píng)分比較

2.3 主要特定合并癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 對(duì)是否存在主要特定合并癥患者的CAT評(píng)分進(jìn)行組間比較,合并及不合并哮喘患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.56±6.90比18.31±7.78,t=-2.340,P＜0.05);合并及不合并缺血性心臟病患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.47±7.45比17.72±7.60,t=-3.492,P＜0.05);合并及不合并慢性心功能不全患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.46±7.74比18.50±7.60,t=-2.190,P＜0.05),提示以上3種合并癥對(duì)患者的生活質(zhì)量影響顯著;是否合并支氣管擴(kuò)張、高血壓、糖尿病患者的CAT評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較小,見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)特定合并癥患者的CAT評(píng)分比較

3 討論

COPD不僅是氣道和肺部的疾病,更是一種復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)性疾病,可以累及全身多個(gè)組織和器官,經(jīng)常與其他肺外合并癥同時(shí)存在[9]。本研究結(jié)果顯示,72.24%的患者至少存在一個(gè)合并癥,與Cazzola等[10]對(duì)126 283例COPD患者進(jìn)行的有關(guān)合并癥發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本相符。目前,有關(guān)COPD與合并癥之間的聯(lián)系機(jī)制尚不明確,但系統(tǒng)性炎癥被認(rèn)為是最可能的聯(lián)系,因?yàn)檠装Y在COPD的疾病進(jìn)程以及主要合并癥中起著關(guān)鍵作用。然而全身性炎癥是氣道炎癥過(guò)程從肺部“溢出”進(jìn)入循環(huán)的結(jié)果,還是COPD累及多個(gè)器官的全身炎癥表現(xiàn)的結(jié)果仍有待確定[11]。

有事實(shí)證明,COPD患者的死亡原因主要是合并疾病,其中包括心血管疾病(25%)、癌癥(20%～33%)和其他原因(30%),而呼吸系統(tǒng)疾病,主要是由COPD加重引起的呼吸衰竭,占死亡總?cè)藬?shù)的4%～35%[12-13]。由此可見(jiàn),COPD合并癥嚴(yán)重影響患者的健康和疾病的預(yù)后,使患者的生活質(zhì)量受到威脅,但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此鮮有報(bào)道[14]。本次研究則通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式收集穩(wěn)定期COPD患者的基本臨床資料,對(duì)其中患者的合并癥、CAT評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示,有合并癥患者的CAT評(píng)分顯著高于無(wú)合并癥者,且隨著穩(wěn)定期COPD患者合并癥個(gè)數(shù)的增加,與其對(duì)應(yīng)的CAT評(píng)分越高,提示患者的生活質(zhì)量越差,合并癥的存在嚴(yán)重影響了患者的健康與生活,本調(diào)查研究中采用CAT測(cè)試量表較好的反映出合并癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

進(jìn)一步研究結(jié)果顯示,合并及不合并哮喘患者的CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以說(shuō)穩(wěn)定期COPD患者合并哮喘對(duì)其生活質(zhì)量影響顯著,同樣Kauppi等[15]通過(guò)AQ20問(wèn)卷評(píng)估發(fā)現(xiàn),COPD合并哮喘的患者與低健康相關(guān)生活質(zhì)量有關(guān)。哮喘與COPD都是涉及氣道炎癥反應(yīng)的慢性阻塞性氣道疾病,可以在同一患者中共同存在,稱(chēng)為哮喘-COPD重疊綜合征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)。流行病學(xué)研究表明,在患有阻塞性呼吸道疾病的老年人中,50%以上的患者同時(shí)具有哮喘和COPD的重疊診斷,可以說(shuō)哮喘是COPD最常見(jiàn)的合并癥之一[16-17]。ACOS的臨床特點(diǎn)尚未得到充分認(rèn)識(shí),但是與單純COPD和哮喘患者相比,ACOS患者病情惡化更頻繁、住院次數(shù)更多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重,更易發(fā)生焦慮、胃食管反流病和骨質(zhì)疏松癥[18-19],以上因素可能與ACOS患者生活質(zhì)量較差有關(guān)。

與COPD并存的心血管疾病主要包括高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭和心律失常,一項(xiàng)由Camiciottoli等[20]通過(guò)醫(yī)療記錄評(píng)估COPD合并癥的研究發(fā)現(xiàn),75%的COPD患者至少合并一種心血管疾病,其中輕度COPD患者缺血性心臟病的患病率較高,與本次研究結(jié)果類(lèi)似,即缺血性心臟病(38.05%)、高血壓(28.02%)分別位于穩(wěn)定期COPD患者合并癥的前兩位,有COPD患者的心血管疾病的發(fā)病率更高[21]。由于COPD與心血管疾病之間相互聯(lián)系的復(fù)雜性,目前有關(guān)兩種疾病之間的發(fā)生機(jī)制尚不明確,但有大量研究結(jié)果表明,全身系統(tǒng)性炎癥、氣流受限、低氧血癥、氧化應(yīng)激以及共同的致病危險(xiǎn)因素(吸煙、衰老等)可能是COPD與心血管疾病之間重要的病因聯(lián)系[22-23]。

本研究結(jié)果顯示,分別合并缺血性心臟病和慢性心功能不全的患者,其CAT評(píng)分明顯高于不合并缺血性心臟病、慢性心功能不全者,說(shuō)明以上兩種心血管疾病顯著影響患者的生活質(zhì)量。其中,慢性心功能不全是一個(gè)廣泛的概念,在疾病早期,機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制使生命活動(dòng)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài),患者無(wú)明顯臨床癥狀和體征,隨著病情進(jìn)展,患者癥狀和體征表現(xiàn)明顯,即到了心力衰竭階段。合并慢性心功能不全的COPD患者由于心肺功能較差,在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)即可能出現(xiàn)疼痛、呼吸困難等臨床癥狀,體力活動(dòng)明顯受限,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。趙琳等[24]研究發(fā)現(xiàn),COPD合并心血管疾病患者的焦慮程度明顯高于COPD患者。同樣,在急性心肌梗死后幾周內(nèi)抑郁癥的患病率也有所上升,抑郁癥在缺血性心臟病患者中比較常見(jiàn)[25]。所以,焦慮、抑郁這些負(fù)面情緒的出現(xiàn)可能也是患者生活質(zhì)量較差的原因之一。在治療方面,穩(wěn)定期COPD患者使用支氣管擴(kuò)張劑可以明顯改善患者的呼吸困難、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量,減少COPD患者因急性加重的住院次數(shù)。然而,對(duì)于β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的心血管安全性目前存在爭(zhēng)議[26],吸入型抗膽堿能藥物可能由于促缺血和促心律失常的作用,使嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[27-28]。另外一項(xiàng)接受支氣管擴(kuò)張劑治療的674例心力衰竭患者的分析表明,使用支氣管擴(kuò)張劑與患者的住院率和死亡率的增加有關(guān)[29]。所以,合并慢性心功能不全的COPD患者在使用支氣管擴(kuò)張劑治療的同時(shí),很可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,使患者病情進(jìn)一步惡化,對(duì)患者疾病的預(yù)后和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。

綜上所述,合并癥個(gè)數(shù)越多,患者的CAT評(píng)分越高,穩(wěn)定期COPD患者的生活質(zhì)量越差。提示我們應(yīng)重視有關(guān)COPD患者病情的綜合評(píng)估,提高對(duì)COPD合并癥包括哮喘、心血管疾病的認(rèn)識(shí)、診斷及治療,保證患者的健康水平及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突