韓凡 鐘國富 葉燁

[摘要] 目的 通過與單純細(xì)菌感染性老年肺炎比較，明確老年病毒合并細(xì)菌性肺炎的臨床特征及相關(guān)影響因素。方法 采用病例對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以2016年1月～2018年6月于廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診就診、留觀、綜合病區(qū)住院確診的140老年肺炎患者為研究對(duì)象。以病原學(xué)明確診斷為呼吸道病毒感染者為病毒合并細(xì)菌性肺炎組，以年齡、性別進(jìn)行1∶1配對(duì)，選擇我院同期確診的單純細(xì)菌性感染的老年肺炎患者為單純細(xì)菌性肺炎組，每組70例。收集兩組患者臨床基本信息、既往病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和病原學(xué)指標(biāo)等。通過組間比較及l(fā)ogistic回歸等，探討老年病毒合并細(xì)菌性肺炎的臨床特征及相關(guān)影響因素。 結(jié)果 副流感病毒、流感病毒B、流感病毒A是老年肺炎合并感染的主要病原體。病毒合并細(xì)菌性肺炎組的合并糖尿病、腦血管病、惡性腫瘤的比例高于單純細(xì)菌性肺炎組，咳嗽、氣促癥狀發(fā)生比例低于單純細(xì)菌性肺炎組，平均體溫高于單純細(xì)菌性肺炎組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、血乳酸、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體等指標(biāo)異常比例高于單純細(xì)菌性肺炎組，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白異常比例低于單純細(xì)菌性肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。相關(guān)性分析顯示，合并糖尿病、伴隨氣促、血二氧化碳分壓異常、血乳酸異常、總膽紅素異常可能與老年病毒合并細(xì)菌性肺炎相關(guān)，而血紅蛋白異?？赡芘c單純細(xì)菌性肺炎相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 副流感病毒、流感病毒是老年病毒合并細(xì)菌性肺炎患者的主要病原;合并糖尿病可能會(huì)增加老年人發(fā)生病毒合并細(xì)菌性肺炎的危險(xiǎn)性;伴有氣促，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、血乳酸、總膽紅素等異常，可能提示病毒合并細(xì)菌性肺炎的可能。

[關(guān)鍵詞] 肺炎;病毒;細(xì)菌;老年

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（b）-0129-06

[Abstract] Objective To identify the clinical characteristics and related influencing factors of senile viral bacterial pneumonia by comparing it with simple bacterial infectious pneumonia. Methods A case-control trial was designed to study elderly patients with pneumonia diagnosed in the emergency treatment， observation， comprehensive ward hospitalization department of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”） from January 2016 to June 2018. The patients who were clearly diagnosed as respiratory virus infection by etiology were in the viral complicated bacterial pneumonia group. The patients were matched by age and gender at 1∶1， and the elderly patients with simple bacterial infection diagnosed in our hospital at the same time were selected as the simple bacterial pneumonia group， with 70 cases in each group. The basic clinical information， previous medical history， clinical symptoms and signs， laboratory examination results and pathogenic indicators of patients in the two groups were collected. The clinical characteristics and related influencing factors of senile viral complicated bacterial pneumonia were studied by intergroup comparison and logistic regression. Results Parainfluenza virus， influenza virus B and influenza virus A were the main infectious agents of senile pneumonia. The proportion of diabetes mellitus， cerebrovascular disease and malignant tumor in the viral complicated bacterial pneumonia group was higher than that in the simple bacterial pneumonia group， the incidence rate of cough and shortness of breath was lower than that of bacterial pneumonia group， the average body temperature was higher than that of bacterial pneumonia group， the abnormal proportion of white blood cell count， neutrophils， calcitonin， hypersensitive C-reactive protein， blood lactic acid， carbon dioxide partial pressure in arterial blood， total bilirubin， prothrombin time， international standardized ratio， D-Dimer and other indicators were higher than those of the simple bacterial pneumonia group， the abnormal proportion of red blood cell count and hemoglobin were lower than those in the simple bacterial pneumonia group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Correlation analysis showed that patients with diabetes， associated with shortness of breath， abnormal blood carbon dioxide partial pressure， abnormal blood lactic acid， and abnormal total bilirubin may be associated with viral complicated bacterial pneumonia， while abnormal hemoglobin may be associated with simple bacterial pneumonia （P < 0.05）. Conclusion Parainfluenza virus and influenza virus are the main pathogens of senile viral complicated bacterial pneumonia patients. Diabetes may increase the risk of senile viral complicated bacterial pneumonia. Associated with shortness of breath， blood carbon dioxide partial pressure， blood lactic acid， total bilirubin and other abnormalities， may indicate the possibility of viral complicated bacterial pneumonia.

[Key words] Pneumonia; Virus; Bacteria; The elderly

流感病毒是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類高發(fā)病率和高死亡率感染疾病的重要原因之一。嚴(yán)重流感病毒感染引起的高死亡率常與流感病毒流行期間繼發(fā)細(xì)菌感染密切相關(guān)[1]。1918年“西班牙流感”是有史以來最嚴(yán)重的流感大流行，其中95%的死亡率歸因于流感病毒和細(xì)菌共感染[2]。在2009年甲型H1N1流感大流行期間，也有研究顯示25%～50%的住院病毒感染患者感染了細(xì)菌性肺炎，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為流感繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)病機(jī)制為共感染病原體與宿主之間的復(fù)雜相互作用導(dǎo)致的氣道物理屏障破壞和免疫應(yīng)答失調(diào)[4-6]。而老年人免疫功能隨年齡增長出現(xiàn)減退，是重癥流感的高危人群，也是流感合并/繼發(fā)細(xì)菌感染的高發(fā)人群[7-9]。另外，與流感病毒比較，非流感病毒肺炎占病毒性肺炎的27.4%，其對(duì)于非免疫抑制成人社區(qū)獲得性肺炎患者的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生及90 d病死率的影響與流感相似[10]。因此，了解老年病毒合并細(xì)菌感染性肺炎的流行病學(xué)及臨床特征，對(duì)正確識(shí)別病毒合并細(xì)菌感染，從而早期應(yīng)用針對(duì)性的抗病毒治療，減少不必要抗菌藥物使用，改善患者的預(yù)后等，具有重要意義。

本研究采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)，通過與單純細(xì)菌感染性老年肺炎比較，明確老年病毒合并細(xì)菌性肺炎的臨床特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2016年1月～2018年6月于廣東省中醫(yī)院（急診就診、留觀、綜合病區(qū)住院）就診/住院的老年肺炎患者140例為研究對(duì)象。根據(jù)呼吸道病毒病原學(xué)檢測結(jié)果，病毒檢測陽性者定義為病毒合并細(xì)菌性肺炎組。根據(jù)病毒合并細(xì)菌性肺炎組患者性別、年齡（±2歲）進(jìn)行1∶1配對(duì)，選擇1例呼吸道病毒病原學(xué)檢測結(jié)果為陰性者納入單純細(xì)菌性肺炎組。病毒合并細(xì)菌性肺炎組共70例，其中男39例，女31例;平均年齡（79.21±7.89）歲。單純細(xì)菌性肺炎組共70例，其中男39例，女31例;平均年齡（79.40±9.49）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》[5]制定：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音;④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移;⑤胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影，磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。

1.2.2 呼吸道病毒感染的診斷? 患者鼻咽、口咽拭子、合格下呼吸道標(biāo)本或肺組織標(biāo)本中流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等核酸檢測陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60周歲;③病歷資料齊全者;④進(jìn)行過呼吸道病毒病原學(xué)檢測且有詳細(xì)報(bào)告者。

1.4 信息采集

基于文獻(xiàn)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)臨床病例信息采集表。采集以下方面信息。

1.4.1 一般資料? 包括患者的性別、年齡、民族、入院日期等。

1.4.2 既往病史? 如既往有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤等。

1.4.3 臨床癥狀體征? 有無發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)? 包括血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒓痹\生化、肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）與超敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D-二聚體（D-Dimer）、凝血、肝功、腎功指標(biāo)，心電圖及胸部X線片或胸部CT等影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.4.5 病原學(xué)指標(biāo)? 痰液、血液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果;鼻咽拭子標(biāo)本的病毒病原學(xué)檢測結(jié)果，包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)病例組以及對(duì)照組的各研究變量分別進(jìn)行單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，再進(jìn)行多因素條件logistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR值）及95%可信區(qū)間（95%CI）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒合并細(xì)菌性肺炎呼吸道病毒病原學(xué)分布情況

病毒合并細(xì)菌性肺炎組呼吸道病毒分布情況以副流感病毒感染者最多，其次為流感病毒B、流感病毒A，單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等較少。見表1。

2.2 兩組患者合并基礎(chǔ)疾病情況比較

病毒合并細(xì)菌性肺炎組合并基礎(chǔ)疾病比例由高到低依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病、惡性腫瘤;單純細(xì)菌性肺炎組合并基礎(chǔ)疾病比例由高到低依次為高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤;病毒合并細(xì)菌性肺炎組合并糖尿病、腦血管病、惡性腫瘤的比例高于單純細(xì)菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床癥狀體征比較

病毒合并細(xì)菌性肺炎組咳嗽、氣促癥狀發(fā)生比例低于單純細(xì)菌性肺炎組，平均體溫高于單純細(xì)菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

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（收稿日期：2019-09-12? 本文編輯：顧家毓）