陳果 楊柳蜻

摘要：目的 觀察體外沖擊波配合辨證取穴治療足底筋膜炎的療效。方法 選取足底筋膜炎患者42例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（27例）和治療組（25例）。對(duì)照組選用鹽酸利多卡因和曲安奈德混合注射液對(duì)阿是穴（足底痛點(diǎn)）進(jìn)行局部注射治療。治療組選用體外沖擊波循經(jīng)取穴對(duì)阿是穴（足底痛點(diǎn)）及循經(jīng)穴位進(jìn)行沖擊治療。2組治療前后均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄治療前后的VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療后2組VAS評(píng)分較治療前顯著下降（P<0.05），且治療組的下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療組總有效率96%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的81.5%（P<0.05）。結(jié)論 體外沖擊波循經(jīng)取穴治療足底筋膜炎臨床療效顯著，值得在臨床上大力推廣。

關(guān)鍵詞：足底筋膜炎;體外沖擊波;循經(jīng)取穴

中圖分類號(hào)：R686.3 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ??文章編號(hào)：1007-2349（2020）01-0061-03

足底筋膜炎是造成足跟痛的最常見(jiàn)原因之一。足底筋膜炎是由于足底的深層筋膜退行性改變或長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)勞損后造成筋膜的微撕裂而形成的無(wú)菌性炎癥。足底筋膜炎多發(fā)生在年齡40-60歲的人群中，其主要表現(xiàn)為負(fù)重時(shí)足跟部疼痛，通常晨起下床觸地或長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后站立時(shí)感足跟疼痛，稍行走后緩解，長(zhǎng)時(shí)間行走及站立后加重。足底筋膜炎為傳統(tǒng)中醫(yī)足跟痛的一型，歸屬于中醫(yī)的“痹證、筋傷”等范疇，近代中醫(yī)家多從肝腎、風(fēng)寒濕邪、瘀血來(lái)治療足跟痛[1]，與足太陽(yáng)、足少陰、足太陰等經(jīng)脈關(guān)系密切。足底筋膜炎是一種自限性疾病，不管是否治療，一般癥狀都會(huì)在12個(gè)月內(nèi)消失[2]。但是有10%～20%的患者最終發(fā)展為慢性疼痛，大多數(shù)患者可通過(guò)物理治療、局部皮質(zhì)類固醇注射、穿矯形鞋、足部牽拉訓(xùn)練等非手術(shù)治療此病，但局部遠(yuǎn)期治療欠佳，容易復(fù)發(fā)。而體外沖擊波具有療效顯著、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，且已被證實(shí)是治療足底筋膜炎一種有效的治療方法[3]，研究表明沖擊波有很好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，能改善局部微循環(huán)，松解局部組織的炎性粘連。本研究在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下采用體外沖擊波配合循經(jīng)取穴治療足底筋膜炎患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2018年11月來(lái)本院疼痛科及治未病科門診就診的患者52例，其中男23例，女29例;年齡21-67歲，平均41歲;病程3個(gè)月至6年;左足22例，右足30例;將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的52例患者按數(shù)字隨機(jī)分組法，分為治療組25例和對(duì)照組27例。2組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸治療學(xué)》中關(guān)于“足跟痛”的診斷[4]：①臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間行走、站立后足跟部疼痛，著地感疼痛加重，疼痛以刺痛、灼痛為主，疼痛可向前腳前掌擴(kuò)散;②晨起足跟著地疼痛加重，行走片刻或運(yùn)動(dòng)后減輕，但持續(xù)活動(dòng)疼痛再度加重;③跟骨結(jié)節(jié)前下方及跖筋膜附著處可觸及壓痛點(diǎn);④X射線攝片初期無(wú)異常改變，后期可有鳥(niǎo)嘴狀骨刺形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月內(nèi)未接受沖擊波等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者嚴(yán)重高血壓、心臟病、凝血功能障礙等嚴(yán)重高血壓疾病;②安裝心臟起搏器、心臟支架者等;③患有開(kāi)放性創(chuàng)傷、皮膚破潰、精神疾病、腫瘤等;④孕婦。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者取俯臥位，根據(jù)患者反應(yīng)尋找阿是穴（足底痛點(diǎn)）進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒后用2.5 mL注射器抽取2%鹽酸利多卡因注射液1 mL和曲安奈德注射液20 mg，充分搖勻藥液，在痛點(diǎn)處進(jìn)針到達(dá)骨面后稍退出，回抽無(wú)血液后緩慢注射混合藥液，用敷料覆蓋患處，并告知患者進(jìn)針點(diǎn)避免接觸水。若注射后效果不佳者可7d后再行第2次注射，共2次。

1.3.2 治療組 用Gymna/ShockMaster 300體外沖擊波治療儀進(jìn)行治療，選取患側(cè)阿是穴（足底痛點(diǎn)）、太溪、昆侖、三陰交、涌泉、委中、承筋、承山穴?；颊呷「┡P位，將耦合劑涂抹至患者阿是穴及各穴位處。阿是穴（足底痛點(diǎn)）沖擊治療參數(shù)：沖擊次數(shù)為2000次，沖擊強(qiáng)度根據(jù)患者反應(yīng)選擇2.0～4.0 bar，沖擊頻率10 Hz，阿是穴沖擊治療范圍約2cm2;其余穴位沖擊治療參數(shù)：對(duì)各余穴沖擊200次，沖擊強(qiáng)度3.0 bar，沖擊頻率15 Hz;每周治療1次，共治療4次。

1.4 觀察指標(biāo) 2組治療前后均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analo-gue scale，VAS）[5]，分別記錄患者治療前后的VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛）。根據(jù)患者疼痛減輕的程度進(jìn)行臨床療效評(píng)定，計(jì)算疼痛百分比公式為（治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分×100%。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：疼痛減輕百分比≥75%;顯效：疼痛減輕百分比為75%-50%;好轉(zhuǎn)：疼痛減輕百分比為50%-25%;無(wú)效：疼痛減輕百分比<25%[6]。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組患者臨床療效比較 治療組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2 治療前后2組患者VAS評(píng)分比較 2組治療前VAS評(píng)分比較（P>0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組VAS評(píng)分較治療前顯著下降（P<0.05），且治療組的下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

足底筋膜起于根骨結(jié)節(jié)，前端呈扇形分開(kāi)縱向走形狀于足底皮下組織的深面止至于各趾。足底筋膜炎的發(fā)病病因有許多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與足底筋膜本身勞損、退化關(guān)系密切，在各種因素作用下導(dǎo)致足底筋膜的生物力學(xué)機(jī)制發(fā)生改變，使其承受力超過(guò)了自身的生理限度，反復(fù)刺激引起足底筋膜炎起點(diǎn)發(fā)生退變、撕裂，產(chǎn)生慢性纖維性組織炎癥[7]，所以足底筋膜炎的疼痛部位多位于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛。臨床上對(duì)沖擊波治療足底筋膜炎的報(bào)道多為局部治療，對(duì)從小腿肌肉沖擊治療的報(bào)道鮮少。有學(xué)者認(rèn)為足底筋膜的生物力學(xué)平衡與小腿肌肉存在密切的關(guān)系[8]。有解剖研究中指出跟腱與足底筋膜之間存在纖維連接，當(dāng)小腿肌肉發(fā)生損傷可導(dǎo)致肌肉起止點(diǎn)發(fā)生無(wú)菌性炎癥，引起跟腱攣縮，從而導(dǎo)致足底筋膜的牽拉，產(chǎn)生繼發(fā)性損害。

中醫(yī)并無(wú)足底筋膜炎的病名，就其臨床癥狀表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)的“痹癥、筋傷”等范疇。本病多因肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，復(fù)因風(fēng)寒濕邪，或因外傷勞損等致瘀血痹阻，致經(jīng)脈痹阻不通。因肝主筋，腎主骨，又因中老年人年邁體弱，腎精不足，容易出現(xiàn)肝腎虧虛、筋骨衰退，致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，不通或不榮則痛，故此病中老年人多發(fā)。同時(shí)正氣不足，易感風(fēng)寒濕陰邪，氣血瘀滯而致疼痛?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“足太陽(yáng)下……轉(zhuǎn)筋踵下痛……血?dú)馍?，又如足太?yáng)之經(jīng)筋……小支者，跟踵痛……以及足少陰之經(jīng)筋……足下轉(zhuǎn)筋”，可見(jiàn)在內(nèi)經(jīng)中關(guān)于本病類似的描述與足太陽(yáng)經(jīng)脈、足太陽(yáng)和足少陰之經(jīng)筋關(guān)系密切，并且足太陽(yáng)經(jīng)的氣血盛衰決定是否發(fā)生“轉(zhuǎn)筋”或“跟腫痛”。故本研究選用此經(jīng)脈上的腧穴為主治療此病。

Chaussy等[9]將體外沖擊波療法（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）首次應(yīng)用臨床治療泌尿系結(jié)石，由于無(wú)創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，同時(shí)隨著應(yīng)用的不斷發(fā)展，其治療范圍逐漸從碎石、治療骨折不愈合擴(kuò)展到慢性疼痛治療領(lǐng)域。沖擊波的能量可以穿過(guò)皮膚、體液和組織到達(dá)病變的部位，對(duì)患處的組織細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，使組織間松解，細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧[10];同時(shí)沖擊波能干擾、抑制疼痛信號(hào)的攝取和上傳，同時(shí)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，降低疼痛的感覺(jué)。沖擊波的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)和空化效應(yīng)會(huì)對(duì)人體局部形成微損傷，啟動(dòng)激活人體自我修復(fù)系統(tǒng)，改善局部微循環(huán)，達(dá)到受損組織代謝吸收而促進(jìn)新的組織生長(zhǎng)的效應(yīng)，從而達(dá)到了抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)的作用。

針對(duì)中西醫(yī)對(duì)足底筋膜炎的認(rèn)識(shí)，選用足底部位阿是穴為病所之所在，體現(xiàn)了“以痛為輸”的選穴原則，能直至病所，理氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果;太溪為腎經(jīng)之輸穴、原穴，既能補(bǔ)腎壯骨，又能激發(fā)經(jīng)氣，根據(jù)“輸主體重節(jié)痛”，同時(shí)能治療關(guān)節(jié)疼痛;昆侖與太溪位置相應(yīng)，分屬于陽(yáng)經(jīng)、陰經(jīng)，調(diào)節(jié)足部陰陽(yáng)之氣血;涌泉為腎經(jīng)井穴，井穴為經(jīng)氣初出，能有效激發(fā)經(jīng)氣，通利經(jīng)脈;三陰交能一穴調(diào)三經(jīng)，能加強(qiáng)三經(jīng)的經(jīng)氣流通，疏調(diào)經(jīng)氣，驅(qū)邪止痛;委中、承山、承筋都屬足太陽(yáng)經(jīng)，能通經(jīng)利脈，行氣止痛，同時(shí)此三穴均位于小腿后側(cè)，能有效緩解局部肌肉緊張、減輕疼痛，改善足部失衡的生物力學(xué)，從根源上緩解足底筋膜的緊張，達(dá)到治療足底筋膜炎的目的。此外有學(xué)者認(rèn)為體外沖擊波的沖擊治療探頭與“九針”中圓針、鍉針有相似之處，兩者在操作層面都是體表筋肉，治療時(shí)以按壓經(jīng)脈和腧穴，不刺入皮下。通過(guò)使用體外沖擊波刺激各腧穴，發(fā)揮了對(duì)經(jīng)絡(luò)平衡調(diào)節(jié)作用，松解筋肉的黏連，促進(jìn)足部的氣血暢通，以達(dá)“通則不痛”之效。

綜上所述，體外沖擊波配合循經(jīng)取穴治療足底筋膜炎臨床療效良好，值得臨床借鑒推廣。

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（收稿日期：2019-10-08）