黃育強(qiáng)　唐葆青　林舟丹　羅遠(yuǎn)國　廖長川　吳家昌

[摘要] 目的 探討通過體外沖擊波治療部隊(duì)?wèi)?zhàn)士慢性髕腱末梢炎的臨床療效。 方法 回顧性分析2015年3月～2016年4月在我院診斷慢性髕腱末梢炎并接受治療的部隊(duì)?wèi)?zhàn)士臨床資料。該研究包括31位患者（34個(gè)膝）在研究組，30位患者（31個(gè)膝）在對(duì)照組。在研究組，患者患膝接受每周1次，共5次，每次給予2000個(gè)沖擊波治療，能量為16～21 KV。在對(duì)照組，患者接受一系列保守治療，包括非甾體類止痛藥物、微波治療、康復(fù)訓(xùn)練及支具制動(dòng)治療。觀察指標(biāo)包括視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分、Victorian運(yùn)動(dòng)學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（victorian institute of sport assessment，VISA）評(píng)分，收集患者治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，并在治療后12個(gè)月對(duì)各組最終療效的優(yōu)良率進(jìn)行分析。 結(jié)果 經(jīng)治療后，兩組的VAS及VISA評(píng)分均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后12個(gè)月在研究組優(yōu)秀率為5.89%，良好率為70.59%，一般率為23.52%，差為0，在對(duì)照組，優(yōu)秀率為0，良好率為38.71%，一般率為51.61%，差為9.68%。兩組治療均未發(fā)現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥。 結(jié)論 體外沖擊波治療部隊(duì)?wèi)?zhàn)士慢性髕腱末梢炎相對(duì)于傳統(tǒng)的保守治療方法更有效，獲得了更好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 髕腱末梢炎；部隊(duì)?wèi)?zhàn)士；體外沖擊波；保守治療；回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R873.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0073-04

Clinical observation of external shock wave in the treatment of chronic peripheral patellar tendonitis in soldiers

HUANG Yuqiang1 TANG Baoqing1 LIN Zhoudan1 LUO Yuanguo1 LIAO Changchuan1 WU Jiachang2

1.Department of Orthopedics， No. 303 Hospital of Chinese People's Liberation Army， Nanning 530021， China； 2.Department of Orthopedics， Langdong Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of external shock wave in the treatment of chronic peripheral patellar tendonitis in soldiers. Methods Clinical data of soldiers who were diagnosed of chronic peripheral patellar tendonitis and received treatment in our hospital from March 2015 to April 2016 were retrospectively analyzed. The study included 31 patients （34 knees） in the study group， and 30 patients （31 knees） in the control group. In the study group， the patients and knees were given the shock wave therapy once a week for a total of 5 times， with 2000 shock waves each time and the energy of 16-21 KV. In the control group， the patients were given a series of conservative therapies， including non-steroidal analgesics， microwave therapy， rehabilitation training and brachial brake therapy. Observational indicators included visual analogue scale （VAS） pain scores， and Victorian Institute of Sport Assessment （VISA） score. Patients' data were collected before the treatment and 1 month， 3 months， and 12 months after treatment for evaluation， and the excellent and good rate of the final curative effect of each group was analyzed 12 months after the treatment. Results After the treatment， the VAS and VISA scores in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The study group was better than the control group（P<0.05）. 12 months after the treatment， the excellent rate was 5.89%， the good rate was 70.59%， the moderate rate was 23.52%， and the poor rate was 0 in the study group. In the control group， the excellent rate was 0， the good rate was 38.71%， the moderate rate was 51.61%， and the poor rate was 9.68%. No systemic or local complications were found in both groups. Conclusion External shock wave in the treatment of chronic peripheral patellar tendonitis in sodiers is more effective than traditional conservative treatment， and achieved better clinical results.

[Key words] Peripheral patellar tendonitis； Soldiers； External shock wave； Conservation treatment； Retrospective analysis

慢性髕腱末梢炎是膝關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)造成髕腱勞損引起的肌腱疾病，它與肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足跟的腱性疾病類似。部隊(duì)?wèi)?zhàn)士日常訓(xùn)練科目常需跑跳，反復(fù)的牽拉刺激容易造成髕腱勞損，是戰(zhàn)士部隊(duì)的多發(fā)病，恢復(fù)時(shí)間久，嚴(yán)重者6個(gè)月～2年無法參加日常訓(xùn)練，造成非戰(zhàn)斗減員，極大影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。國內(nèi)外文獻(xiàn)研究表明體外沖擊波治療慢性髕腱末梢炎療效確切，是治療該疾病的主要手段。對(duì)于部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的慢性髕腱末梢炎的治療效果尚無文獻(xiàn)報(bào)道，我科采用體外沖擊波治療部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的髕腱末梢炎，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月～2016年4月在我院骨科診斷為慢性髕腱末梢炎采取保守治療，疼痛病程不短于6個(gè)月的患者61例，將患者分為兩組：研究組采取體外沖擊波治療，對(duì)照組采取微波、藥物、康復(fù)訓(xùn)練及支具固定的系統(tǒng)保守治療。研究組31例患者，28例為單側(cè)疼痛，3例為雙側(cè)疼痛，年齡18～30歲，平均（22±3）歲；病程6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。對(duì)照組30例患者，29例為單側(cè)疼痛，1例為雙側(cè)疼痛，年齡18～28歲，平均（21±3）歲；病程6～20個(gè)月，平均11個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者通過專科醫(yī)生的體格檢查診斷為慢性髕腱末梢炎，病程不短于6個(gè)月；患者在行走及下樓梯時(shí)視覺模擬量表（visual analogue scale，VSA）疼痛評(píng)分在5分或以上；患者能理解及完成隨訪表格；患者達(dá)到或超過21歲且骨骺發(fā)育完全；患者知情同意參加該項(xiàng)研究；患者全身情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者髕腱區(qū)接受局部注射治療時(shí)間未超過6周；患者接受免疫抑制或激素類藥物治療時(shí)間未超過6個(gè)月；患者存在骨性關(guān)節(jié)炎、軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、半月板損傷；患者存在腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾病。兩組在年齡、病程長短方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且均為部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，明確診斷后隨機(jī)分為兩組，除采用的治療方法不同以外，在治療的時(shí)程和后續(xù)的康復(fù)時(shí)間長短一致，同時(shí)排除了其余的膝關(guān)節(jié)疾病，使該項(xiàng)研究兩組間具有可比性。

1.2 治療方法

研究組：應(yīng)用翔宇醫(yī)療公司生產(chǎn)的ESWT治療。結(jié)合體外定位治療點(diǎn)，患者采取仰臥患膝伸直位，每次治療進(jìn)行2000次沖擊，強(qiáng)度為16～21 KV，頻率為12 HZ，治療時(shí)從最低的16 KV能量開始，在其最痛點(diǎn)逐漸增加能量到患者能忍受的最高能量，最高能量不宜超過21 KV，再以該最痛點(diǎn)為中心進(jìn)行劃圈式擊打，范圍直到正常組織區(qū)域，（直徑約3～6 cm），每次治療時(shí)間6～10 min，每周1次，完成每次治療后均對(duì)髕腱周圍組織進(jìn)行評(píng)估，觀察有無皮損，有無周圍的明顯紅腫，5周完成一個(gè)療程治療。患者完成治療后繼續(xù)停止軍事訓(xùn)練3周，這期間不參加劇烈運(yùn)動(dòng)，不服用任何止痛藥物。對(duì)照組：患者接受5周的系統(tǒng)治療，8周內(nèi)不參加軍事訓(xùn)練。包括前2周每日進(jìn)行微波治療，每日服用非甾體類止痛藥物，康復(fù)訓(xùn)練及支局制動(dòng)治療。

1.3 評(píng)估方法

治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月分別進(jìn)行VAS及VISA（victorian institute of sport assessment，VISA）評(píng)分評(píng)估治療效果。VAS評(píng)分是目前骨科疼痛臨床研究中使用最為廣泛的評(píng)估方法，其基本方法是使用含有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，讓患者在直尺上標(biāo)記代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生根據(jù)其位置作出評(píng)分。該方法簡短易行，相對(duì)客觀且敏感。VISA評(píng)分[1]最高分100分，最低分0分，其從坐位疼痛時(shí)間，下樓梯、過屈膝關(guān)節(jié)、沖刺、蹲下、單腳跳疼痛程度，參加日常活動(dòng)或訓(xùn)練的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)定。該方法通過對(duì)髕腱牽拉的運(yùn)動(dòng)耐受情況客觀評(píng)定，能準(zhǔn)確反映髕腱末梢炎的嚴(yán)重程度。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

優(yōu)秀：無疼痛，日常活動(dòng)包括劇烈體育運(yùn)動(dòng)無疼痛，每天均能參加正常軍事訓(xùn)練；良好：疼痛緩解程度超過75%，輕微疼痛，在日?；顒?dòng)包括體育運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分小于3分，每周參加正常軍事訓(xùn)練時(shí)間大于或等于5 d；一般：疼痛緩解程度50%～75%之間，中度疼痛，在日常活動(dòng)包括體育運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分小于或等于4分，每周參加正常軍事訓(xùn)練時(shí)間大于或等于3 d，小于5 d；差：疼痛緩解程度小于50%，重度疼痛，在日常活動(dòng)包括體育運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分大于4分，每周參加正常軍事訓(xùn)練時(shí)間小于或等于2 d。疼痛緩解程度=（治療前VAS評(píng)分-治療后12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，分別應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較

兩組VAS疼痛評(píng)分比較，治療后較治療前評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組評(píng)分改善較明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組VISA評(píng)分比較

兩組VISA評(píng)分治療后較治療前評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組評(píng)分改善較對(duì)照組明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組治療12個(gè)月后的臨床療效比較，研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

髕腱末梢炎為常見的骨科疾病，表現(xiàn)為髕骨下方的疼痛及壓痛。膝關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)髕腱會(huì)受到牽拉。髕腱末梢炎歸為末端病，是髕腱與骨附著處發(fā)生勞損或退行性改變[2]。需經(jīng)常跑跳的職業(yè)籃球、排球運(yùn)動(dòng)員髕腱末梢炎的發(fā)病率高達(dá)14%[3]。部隊(duì)?wèi)?zhàn)士訓(xùn)練強(qiáng)度大，訓(xùn)練科目中有較多需跑跳的項(xiàng)目，髕腱末梢炎是部隊(duì)?wèi)?zhàn)士群體中的常見病。目前臨床上對(duì)其治療仍存在一定的爭論，作為膝關(guān)節(jié)的慢性損傷，臨床不適癥狀容易反復(fù)[4，5]。保守治療髕腱末梢炎并不總能獲得成功，體外沖擊波作為一種新的可選擇的治療方法被發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行臨床應(yīng)用[6]。

體外沖擊波從1980年開始應(yīng)用于治療尿路結(jié)石，并逐漸在其它領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[7]。對(duì)肱骨外上髁炎、鈣化性岡上肌腱炎等腱性疾病有較好的療效，對(duì)骨折延遲愈合、距骨軟骨損傷均有一定的療效[8]。臨床用來治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[9]、創(chuàng)傷后髕股關(guān)節(jié)炎[10]取得了良好的效果。Jiale Sun等[11]應(yīng)用Meta分析包括9篇文獻(xiàn)935位患者得出結(jié)論：體外沖擊波可明顯緩解慢性跟痛癥所致的疼痛。體外沖擊波將震蕩波轉(zhuǎn)化為音頻脈沖，形成局部高強(qiáng)度的壓力，通過空化效應(yīng)對(duì)痛覺神經(jīng)感受器起到封閉作用，產(chǎn)生陣痛作用，達(dá)到治療的目的[12]。其可以促進(jìn)生長因子表達(dá)，如轉(zhuǎn)化生長因子，胰島素樣生長因子以及膠原纖維的合成，刺激了組織的再生[13]。同時(shí)促進(jìn)新生血管形成，增加了局部的血液供應(yīng)，促進(jìn)了肌腱的愈合[14]。體外沖擊波被認(rèn)為是安全、微創(chuàng)、多用途的、價(jià)美物廉的治療[15]。

最近一篇非隨機(jī)回顧性研究認(rèn)為體外沖擊波治療髕腱末梢炎相對(duì)于其它的保守治療方法更加有效[16]。van Leeuwen MT等[17]對(duì)7篇文獻(xiàn)包括283位患者進(jìn)行Meta分析認(rèn)為體外沖擊波是一種安全，療效確切的治療方法，患者經(jīng)過治療疼痛明顯緩解，功能改善顯著。Johannes Zwervera等[18]對(duì)19位運(yùn)動(dòng)員的研究表明使用中到高能量沖擊波治療髕腱末梢炎，無需使用麻醉藥物，未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得了良好的效果。

本文的結(jié)果顯示體外沖擊波治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，未出現(xiàn)肌腱斷裂，皮膚損傷等不良并發(fā)癥，優(yōu)良率也明顯高于對(duì)照組，取得了良好的臨床效果。既往文獻(xiàn)對(duì)體外沖擊波治療慢性髕腱末梢炎的治療能量均為固定的，文獻(xiàn)也未提及為什么選擇該能量，治療區(qū)域也較模糊，臨床使用中我們發(fā)現(xiàn)，髕腱末梢炎存在局部痛點(diǎn)最明顯處，疼痛程度及范圍不盡相同，且每位患者每次進(jìn)行治療對(duì)沖擊波的耐受都不相同，故應(yīng)個(gè)體化的選擇治療能量及治療范圍，以局部痛點(diǎn)為中心進(jìn)行治療，但不能忽略痛點(diǎn)周圍的治療，我們主張?jiān)谀芰康倪x擇上從較低能量開始，在局部痛點(diǎn)最明顯處逐漸增加能量至患者能耐受的最高能量，該能量不宜超過21 KV，因?yàn)镽ompe JD[19]的研究認(rèn)為使用超過21 KV的能量進(jìn)行治療有造成肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。再以該處為中心進(jìn)行由中心到外圍劃圈式擊打，在進(jìn)行治療時(shí)需一邊治療一邊詢問患者疼痛情況，以此選擇治療范圍，越是疼痛明顯處擊打停留時(shí)間應(yīng)越久。

個(gè)體化的治療能量選擇和個(gè)體化的治療范圍選擇，使患者心理上更加容易接受該項(xiàng)治療，也將極大地增加患者的治療信心，體外沖擊波治療髕腱末梢炎只需每周治療1次，副作用小，療效滿意，更快地恢復(fù)部隊(duì)的戰(zhàn)斗力，且儀器便攜性高，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，單人即可完成搬運(yùn)，是一種值得推廣的治療方法。

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（收稿日期：2017-03-01）