樊壘壘　楊威　席宏巍　李曉玲　王幼平

[摘要] 本文回顧性分析1例高齡冠心病患者冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）11年后再發(fā)心絞痛給予原冠脈血管的介入治療，治療后患者癥狀消失。

[關(guān)鍵詞] 冠脈搭橋術(shù)；高齡；心絞痛；冠脈介入

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0129-02

One case of interventional therapy 11 years after coronary artery bypass grafting who had repeated angina

FAN Leilei1 YANG Wei1 XI Hongwei1 LI Xiaoling1 WANG Youping2

1.Department of Vasculocardiology， Yellow River Central Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450000， China； 2.Heart Center， the First Affiliated Hospital of He'nan University of TCM， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] This article retrospectively analyzed one case of advanced age patient with coronary heart disease who had repeated angina and was given the interventional therapy of original coronary vessels 11 years after the coronary artery bypass grafting （CABG）. The symptoms disappeared after the treatment.

[Key words] Coronary artery bypass grafting （CABG）； Advanced age； Angina； Coronary intervention

冠心病是指冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血與缺氧的統(tǒng)稱。而心絞痛是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。WHO根據(jù)心絞痛的發(fā)作性質(zhì)分為勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛，穩(wěn)定型勞力性心絞痛即臨床上所指的穩(wěn)定型心絞痛[1]。在我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率正在迅速增高，已成為最常見的死亡原因之一，嚴(yán)重威脅著人們的健康[2]，介入治療的出現(xiàn)，成為降低死亡率的主要治療措施之一[3]。

1病例資料

患者男，85歲，以“胸悶、氣喘不能平臥1周，加重2 h”為主訴，于2017年1月3日入院。2006年在外院行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片。平時(shí)可以進(jìn)行一般的體力活動(dòng)。高血壓病史10余年，最高達(dá)180/100 mmHg，血壓控制差。2型糖尿病10余年，血糖控制差。吸煙史30余年，每天20支，10年前戒煙。飲酒史30余年，每天200 mL，10年前戒酒。入院查體：血壓160/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺未聞及啰音；心率77次/min，律齊，無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛；雙下肢輕微水腫。心電圖示：竇性心律，V2～V6 導(dǎo)聯(lián) ST-T呈缺血改變。診斷為：急性左心衰、冠狀搭橋術(shù)后、高血壓3級(jí)、2型糖尿病。

患者經(jīng)治療可以平臥、雙下肢無(wú)水腫，但胸悶時(shí)有發(fā)生，擇期經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干近段狹窄95%；左前降支全程彌漫病變，近段最重狹窄90%，遠(yuǎn)段人工橋血管通暢無(wú)狹窄；左回旋支全程彌漫病變，中段最重狹窄90%，中遠(yuǎn)段人工橋血管通暢無(wú)狹窄；右冠管壁不規(guī)則，近段約狹窄90%，后降支近、遠(yuǎn)段狹窄90%（圖1）。主動(dòng)脈造影示無(wú)明顯異常。考慮右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管。送入 Medtronic LA6FJR40指引導(dǎo)管成功到達(dá)右冠開口，前送 HI-TORQUEBALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014×190 cm 指引導(dǎo)絲至RCA遠(yuǎn)端，沿指引導(dǎo)絲前送SPRINTER LEGENDTM RX 2.0×15 mm 球囊至RCA近段病變處以10 atm（1 atm=101.325 kPa）預(yù)擴(kuò)張。沿指引導(dǎo)絲前送 Endeavor Resolute RX 2.5×18 mm支架至RCA近段病變處準(zhǔn)確定位后以12 atm成功釋放。多體位冠狀動(dòng)脈造影示：支架膨脹貼壁良好，未見明顯殘余狹窄及夾層，前向血流TIMI 3級(jí)。術(shù)中患者心率、血壓平穩(wěn)。術(shù)后皮下注射達(dá)肝素鈉5100 IU，隔12 h 1次，共3 d；口服阿司匹林和氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾緩釋片等藥物。治療后患者胸悶消失。

2討論

冠心病的治療主要有藥物、冠脈搭橋及冠脈介入治療，三種治療策略各有利弊。藥物并不能改變血管狹窄的情況，但仍是治療冠心病的基礎(chǔ)策略。在冠脈血管嚴(yán)重狹窄的情況下，需要考慮行冠脈搭橋術(shù)。但是現(xiàn)在當(dāng)冠狀動(dòng)脈血管存在嚴(yán)重狹窄（70%以上）或閉塞時(shí)，可以考慮介入治療。冠脈搭橋術(shù)雖然可以解決嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，但需要全身麻醉，氣管插管，體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)。而冠脈介入治療只需在手腕動(dòng)脈局部麻醉穿刺即可，這顯著減輕了患者術(shù)后的不適。當(dāng)然，不是所有冠心病患者均適宜進(jìn)行冠脈介入，冠脈左主干狹窄、血管彎曲、完全閉塞、分叉口等行介入比較困難。冠脈介入也存在不足，如支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題。介入治療的再狹窄原因是脂肪沉淀物的再次堆積或動(dòng)脈血管壁傷口處組織細(xì)胞的過(guò)度生長(zhǎng)。易發(fā)生再狹窄的高危人群是指有糖尿病、小血管、長(zhǎng)段狹窄及血管開口、分叉口狹窄者[4，5]。endprint

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是使心臟搏出的血經(jīng)過(guò)所架的血管橋，流向狹窄或梗阻冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。冠脈介入治療是指通過(guò)導(dǎo)管開通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，從而改善心肌缺血、缺氧的治療方法[6]。隨著30年前第一枚支架植入人的冠狀動(dòng)脈，冠脈介入治療的適應(yīng)證不斷拓寬，介入治療的器械和技術(shù)不斷提升，其已成為治療冠心病的重要方法[7]，同時(shí)，也給老年冠心病患者搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛帶來(lái)了新的希望。在年輕冠心病患者中，冠脈介入治療已成為與 CABG效果相近的一種有效治療措施，明顯優(yōu)于單純藥物治療[8，9]。國(guó)內(nèi)大部分心臟中心每年常規(guī)對(duì)CABG術(shù)患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查。而原冠脈血管或橋血管的再次狹窄成為患者住院的主要原因之一[10]。由于高齡患者術(shù)后多存在左室收縮功能障礙及其他臟器功能不全，再次開胸搭橋的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以介入治療是相對(duì)安全的選擇[11]。但是CABG術(shù)后1年以上橋血管或原冠脈血管的狹窄，往往是彌漫性的，患者年齡大、臨床癥狀嚴(yán)重、并存的慢性疾病多，增加了介入治療的困難[12，13]。而介入治療的并發(fā)癥往往是致命性的，包括冠狀動(dòng)脈夾層撕裂、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架內(nèi)血栓、支架脫載、冠狀動(dòng)脈痙攣、邊支閉塞的邊支導(dǎo)絲無(wú)法撤出、穿刺部位血腫、對(duì)比劑腎病等[14，15]。所以，介入治療是高齡患者不愿開胸搭橋的主要治療措施之一。

上述高齡患者搭橋術(shù)后11年，加上糖尿病病史、高血壓病史，對(duì)患者來(lái)說(shuō)再次開胸搭橋往往是災(zāi)難性的，而對(duì)原位冠脈血管介入治療后，患者胸悶消失，再一次證實(shí)了介入治療對(duì)冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛患者治療的療效。因此，CABG術(shù)后無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)心絞痛，不管是原冠脈血管還是橋血管的狹窄，冠脈介入治療被認(rèn)為是高齡冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)較小及快速減輕其疼痛的首選治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳灝珠，錢菊英，李清. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[J]./ /陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1467-1479.

[2] 李彬，于春紅，李慧. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療與護(hù)理[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，6（3）：1035.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[4] 宿文榮，張俊剛，倫增瑞. 冠狀動(dòng)脈三支病變糖尿病患者介入治療和冠脈搭橋長(zhǎng)期療效對(duì)比研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，10（3）：92-95.

[5] 孫宇嬌，田文，張海山，等. 藥物洗脫支架與冠脈搭橋術(shù)對(duì)老年三支冠脈病變的療效及費(fèi)用分析[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，6（3）：331-336.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J]. 中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[7] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med，2013，352（15）：1539-1549.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，5（3）：18-26.

[9] De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medica-l therapy in stable coronary disease[J]. N Engl J Med，2012，367（11）：991-1001.

[10] 陳秋雄. 冠脈搭橋術(shù)后的原位血管介入治療[J]. 嶺南心血管病雜志，2011，20（3）：54.

[11] 胡少東，郝恒劍，徐東，等. 經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑介入治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的臨床療效分析[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（5）：1617-1619.

[12] 劉亞軍，王迪，趙衛(wèi)東，等. 乳內(nèi)動(dòng)脈橋因素導(dǎo)致冠脈搭橋術(shù)后再發(fā)心絞痛的治療[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（13）：2051-2053.

[13] Tavris DR，Wang Y，Jacobs S，et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention（PCI）：An evaluationendprint