倪文彬　任宏宇

[摘要] 腸系膜上動脈栓塞是腸系膜上動脈被栓子完全阻塞所致的疾病，大多數(shù)患者有風濕性心臟病、心房顫動病史。此種疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)各有差異。其診斷困難，若診治不及時容易導致腸管梗死，甚至死亡，死亡率高達70%～80%?，F(xiàn)提供參考病例1例。

[關鍵詞] 心房顫動；腸系膜上動脈栓塞；腹部增強CT；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）18-0131-04

1 case of atrial fibrillation， superior mesenteric artery embolization complicated with some small intestine and part of the colon necrosis

NI Wenbin REN Hongyu

Department of Radiology， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Mesenteric artery embolization is a disease caused by complete obstruction of the superior mesenteric artery by embolus. Most patients have history of rheumatic heart disease and atrial fibrillation. This disease is rare in clinical and its clinical manifestations are different， which is difficult to diagnose. If the diagnosis and treatment is not timely，it is easy to lead to intestinal infarction and even death， and the mortality rate as high as 70%-80%. A case of reference case is available.

[Key words] Atrial fibrillation； Superior mesenteric artery embolization； Abdominal enhancement CT； Complications

腸系膜上動脈栓塞是腸系膜上動脈被栓子完全阻塞所致的疾病，該病臨床少見，表現(xiàn)各異，本文對1例心房顫動、腸系膜上動脈栓塞并發(fā)部分小腸、部分結腸壞死的患者資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

患者，女，77歲。于2016年12月10日凌晨因“腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為腸內容物，伴肛門停止排氣排便21小時”入院。入院查體：T 37.2℃，P 126次/min，R 23次/min，BP 125/75 mmHg。神志清，精神差，痛苦貌。房顫心律，未及明顯雜音。腹平，全腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，以左下腹為甚。全腹未觸及包塊。Murphy'征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音0～1次/min。雙下肢無浮腫[1-3]，四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。

1.2 鑒別診斷

鑒別診斷：（1）急性胃炎：疼痛多位于左上腹或中上腹，疼痛持續(xù)，為鈍痛，常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀，腹部壓痛不固定，無反跳痛，胃鏡檢查可以鑒別。（2）急性胰腺炎：常為突然出現(xiàn)的上腹部疼痛，疼痛劇烈難忍，可伴有胸背部放射痛，有惡心嘔吐，查體：中上腹壓痛，如果胰腺滲出較多，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎征象，血AMY升高，腹部增強CT可以鑒別。（3）泌尿系統(tǒng)炎癥或結石：多伴有尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)可見白細胞增多；（4）急性胃腸炎：多與不潔飲食有關，多伴有腹瀉、嘔吐癥狀，共同進食者也有相似表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查

實驗室檢查：白細胞23.5×109/L，超敏CRP全血快速定量 32.13 mg/L；活化部分凝血活酶時間 34.4 s，比率（APTT） 1.27，D-二聚體 1010.0 μg/L。全腹部CT平掃：膽囊密度偏高（圖1），未見明顯占位性病灶，腸腔少量積氣[4]，并有小量腸內容物。腹部立位平片示：腹部少許腸腔積氣，下腹部少許液氣平面（圖2）。5 h后復查腹部立位平片示：腸梗阻征象[5]，肺部感染性病變（圖3）。6 h后行全腹部增強CT示：腸系膜上動脈栓塞，腹腔少量積液，腸梗阻征象，闌尾少許糞石形成（圖4、5、6）。后再次復查B超提示：腸間隙積液。臨床醫(yī)師結合臨床癥狀及腹部增強CT，腸系膜上動脈栓塞臨床診斷明確，急診手術指征明確，遂急診下行剖腹探查術（備腸切除術）。

2 結果

急診在全麻下剖腹探查手術，術中見腹腔內有大量褐色血性渾濁液體約1500 mL，伴有惡臭味，小腸大部分已變黑壞疽，部分小腸有膿苔，只有近端空腸約80 cm腸管有活性，升結腸黏膜層缺血壞死，回盲部與網(wǎng)膜致密粘連明顯，腸系膜上動脈內血栓，行“腸系膜上動脈切開取栓+大部分小腸切除術+右半結腸切除術+致密粘連松解術”，術中出血100 mL。術后送ICU監(jiān)護治療。術后診斷：（1）腸系膜上動脈栓塞；（2）急性彌漫性腹膜炎；（3）小腸大部分缺血性壞死；（4）升結腸部分缺血性壞死；（5）房顫，心臟起搏器置入術后；（6）子宮切除術術后。

3 討論

為十二指腸到橫結腸中部提供血液來源的是腸系膜上動脈，其解剖位置隨著胃腸蠕動和腹式呼吸而發(fā)生改變。正常腸系膜上動脈通常開口于降主動脈前壁，約第1、2腰椎椎體水平，包繞脾靜脈和胰頭，在胰腺下緣和十二指腸水平部之間斜行向右下，與回結腸動脈的回腸支連接[6]。因腸系膜上動脈、十二指腸水平部和降主動脈解剖位置關系，有時可能引起慢性十二指腸梗阻。腸系膜上動脈的主干往右側稍凹，從凹側發(fā)出回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈，從凸側發(fā)出和十余支空、回腸動脈和胰十二指腸動脈。分支有：（1）胰十二指腸下動脈：繞過下腔靜脈后分出前、后兩支并同時向右上，并與肝動脈分出的胰十二指腸上后、上前動脈相吻合，附著于胰頭表面。（2）空、回腸動脈：約12～16支，向左下方呈樹枝狀分布，穿行于小腸表面，位于上部連接空腸的為空腸動脈，位于下部連接回腸的為回腸動脈，每條動脈從近到遠依次分成五級弓，并由最遠一級弓發(fā)出的微動脈與小腸系膜相連，營養(yǎng)小腸。（3）中結腸動脈：位于胰十二指腸下動脈的上方、胰頭的下方，開口于腸系膜上動脈的凹側，向右上分布，進入中結腸系膜時分出二支。一支向右上走行，連接于右結腸動脈的升支，另一支向左上走行，連接于降結腸動脈的升支，這二支往附著于中結腸走行，并發(fā)出微小動脈與中結腸系膜相連，營養(yǎng)中結腸[7]。（4）右結腸動脈：開口于十二指腸水平部的腸系膜上動脈，通常變異與橫結腸動脈共干，向右穿行于腹膜，并發(fā)出二支。一支向上走行，在結腸右曲與橫結腸右支相連，該支營養(yǎng)2/3的右結腸。另一支向下走行，與回結腸動脈相連。（5）回結腸動脈：右側最后一支腸系膜上動脈分支，斜向右下穿行于腹膜，通常分二支。一支連接右結腸動脈降支，另一支連接腸系膜上動脈的末端并營養(yǎng)著盲腸。endprint

在臨床表現(xiàn)上急性腸系膜上動脈栓塞與各種不全性腸梗阻所致絞窄性小腸梗阻、非閉塞性急性腸缺血類似，需進行鑒別診斷。腸系膜上動脈栓塞的診斷：缺乏明顯臨床表現(xiàn)，急腹癥中不常見、很難早期確診，通過各種輔助檢查尤其腹部增強CT來分析此病。以下可確診該?。孩俣嗥绽粘曪@示腸系膜上動脈主干內無血流信號；②選擇性血管造影腸系膜上動脈血流中斷；③尸檢及手術證實腸系膜血管內栓塞或血栓形成；④腹部增強CT 或磁共振檢查顯示腸系膜動脈主干或其分支閉塞。該病約占腸梗阻總數(shù)的1%不到，有1/5的患者可并發(fā)其他部位動脈栓塞。病情進展情況：在發(fā)病6～12 h內腸肌缺血缺氧，引起不間斷的腹痛、脹氣；嚴重時腸管潰瘍或壞死，嘔吐物為暗紅色液體和咖啡樣腸容物。此時腸缺血引起的癥狀仍可恢復，只需及時溶通血管栓塞。若沒能在發(fā)病12 h內疏通血管阻塞，則通常會出現(xiàn)腸壞死，甚至引發(fā)穿孔、休克等。也有文獻記載在部分動脈分支栓塞病例中，因豐富的側支循環(huán)，可自行恢復因急性缺血產生的臨床表現(xiàn)[8]。由于該患者早期僅有持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐，其癥狀與急性胰腺炎、急性膽囊炎、絞窄性腸梗阻相類似。所以就診醫(yī)生在鑒別診斷時，多次復查腹部平片和腹部CT，11 h后在腸梗阻征象不是很明顯時行急診全腹部增強CT，通過動脈期圖像確診腸系膜上動脈栓塞。彩色多普勒在診斷腸系膜上動脈栓塞中不足的是因為患者腸脹氣嚴重，從而導致了圖像的不確定性，進而影響診斷醫(yī)生的判斷。而腸系膜動脈造影是診斷本病金標準，由于鑒別診斷該病時間較長，操作技術性強、患者自身體質弱，患者配合較差等原因，往往無法完成檢查和治療。

在血管成像中多層螺旋CT提供了很好的重建的容積圖像，并通過后處理軟件、直觀地展現(xiàn)了血管三維圖像[9]、顯示腸系膜上動脈與鄰近結構的解剖關系。多平面重建（MPR）是疊加掃描的軸位原始數(shù)據(jù)，再重組某些特定的位置，產生新的任意面斷層圖像而無需重復掃描。容積重建（VR）是將螺旋CT掃描的全部斷層灰階數(shù)據(jù)經(jīng)傅里葉計算法，得到X、Y、Z容積灰階數(shù)據(jù)，從而顯示出立體的人體組織圖。腸系膜上動脈缺血性病變病因較多，MPR、VR重建圖像均能從不同角度觀察腸系膜上動脈管腔內血栓與管壁鈣化。國內外有關文獻報道，對周圍側枝血管管壁鈣化和管腔狹窄以MPR顯示最佳。對于粗大的動脈側枝以VR觀察最佳，能直觀、清晰顯示側枝循環(huán)動脈的連接與走形的空間結構，對臨床選擇治療方案具有很大的幫助[10]。

當臨床很難鑒別診斷時，需要行急診全腹部增強CT，尤其動脈期。關于動脈期的掃描參數(shù)和腹主動脈CTA掃描參數(shù)相同，必要時可以做最大密度投影、多平面重組和容積成像的血管分析。本例患者使用了全腹部增強CT動脈期的血管成像技術。因此，全腹部增強CT在急性腸系膜上動脈栓塞診斷中具有重要意義。腸管的不同程度積氣、積液、擴張和滲出等在腹部平掃CT上的影像表現(xiàn)多為腸壞死。其病理基礎為腸系膜動脈的阻塞導致血運受阻，小腸缺血缺氧引起的一系列癥狀，腸蠕動力消失，腸黏膜缺血超過15 min，黏膜絨毛便破壞脫落，繼而腸壁充血、滲出液增加，腸管不同程度擴張和腸管內少許積液，病情進一步變化后，大量滲出液至腹腔和腸腔內，擴張積氣使腸管失去張力，細菌繁殖過快，產氣菌侵犯黏膜下層，腸壁被氣體侵入[11]。CT上影像表現(xiàn)為腸間和腸壁積氣及血管積氣，這正是腸壞死的標志。本病例剖腹手術證實屈氏韌帶以下小腸大部分及升結腸已完全性壞死，腸管發(fā)黑，并伴有惡臭味。

不管選擇什么手術方式，都應該先嘗試腸系膜上動脈重建術，挽救壞死腸管，如果發(fā)現(xiàn)腸管發(fā)黑并伴有惡臭時，則切除壞死腸管為最佳治療方案[12]。當前第一選擇外科手術方案是切開腸系膜上動脈取栓術，當患者出現(xiàn)腹膜炎體征時，行剖腹探查手術，如果腸管沒有壞死，應立即切開腸系膜上動脈去栓，術后可行腸系膜動脈CTA評估術后。當發(fā)病12 h之內確診沒有腹膜炎的腸系膜上動脈栓塞患者時，應進行選擇性血管造影（DSA）[13]血管內取栓術，一般采用抽吸導管，經(jīng)股動脈穿刺，進入腸系膜上動脈栓塞處，通過抽吸去栓。當血管內還有殘留血栓，行腸系膜上動脈溶栓效果會比較好，而且創(chuàng)傷小，恢復快，并且認為治療有效標志是在溶栓后1 h內腹痛得到緩解。溶栓劑有鏈激酶、尿激酶和纖溶酶原激活物。當發(fā)病后12 h以上才確診該病時，部分腸管壞死只能行外科切除手術，創(chuàng)傷大、患者術后較差。據(jù)美國一項回顧分析（1988～2007年）23 000例腸系膜動脈栓塞患者，開腹手術治療的患者死亡率明顯高于DSA下腸系膜動脈內溶栓治療。不同治療組患者的病情嚴重性可能有差異，但也足以說明血管內治療在針對血栓形成的老年患者，特別是不接受剖腹手術治療的患者，預后優(yōu)先于開放性手術。本病究其原因腸系膜上動脈解剖位置關系，開口較大，且與腹主動脈呈傾斜夾角，故而引起栓塞，一半左右的急性腸系膜血管缺血是由該病引起的。栓子一般來自心臟的附壁血栓故多見于心房顫動、風心病，冠心病及近期心?；颊?。本病例應考慮心房顫動使心臟附壁血栓脫落堵塞腸系膜上動脈導致部分小腸、部分結腸壞死。早期臨床表現(xiàn)為Bergan 等提出的三聯(lián)征[14]：有房顫及動脈硬化病史；突發(fā)劇烈上腹部疼痛，服用一般止痛藥未見明顯好轉；伴有腹瀉、惡心或嘔吐的消化道排空障礙。隨著人們生活水平的日益提高及老齡化的日益嚴重，使得血管栓塞導致的發(fā)病率越來越多，這就需要臨床醫(yī)生對該病臨床表現(xiàn)有充分的預判和警惕，做到盡早檢查，盡早診斷，在發(fā)病12 h的“黃金時間”內行DSA溶栓，提高患者術后的生活品質。

總結本例搶救成功的經(jīng)驗：本例患者病情發(fā)展迅速、病情重，且患有心房顫動高危血栓因素，因此選用立位腹部平片、全腹部平掃CT和全腹部增強CT等輔助檢查。由于心房顫動使得血管壁上的血栓脫落，最后掉入腸系膜上動脈，病情初期，腹部平掃CT無法提供影像影像診斷，因此早期行腹部平掃CT無法為臨床診斷提供幫助，而為臨床確診病因的是后續(xù)的腹部增強CT。提示當無法判斷急腹癥病因時，行全腹部增強CT能快速的查清病因。外科專家點評：降低急性腸系膜上動脈閉塞引起的死亡率關鍵是及時確診該病因，并且有效的治療[15]。逐步提高急診外科醫(yī)生對腸系膜動脈血栓的重視，應多方位思考對突然出現(xiàn)急腹癥的老年患者，尤其是不明原因腹痛，伴有房顫病史的高齡患者，應考慮本病可能，靈活應用放射檢查技術，減少誤診誤治。endprint

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（收稿日期：2017-01-30）endprint