李俊毅 孔賞 馬虎升 李俊輝

【摘 要】 運動療法是頸椎病的重要康復(fù)手段，能有效維持頸椎的穩(wěn)定，緩解疼痛、恢復(fù)頸椎功能，作為一種輔助治療手段在臨床中應(yīng)用前景廣闊。現(xiàn)從傳統(tǒng)導(dǎo)引運動法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運動療法、康復(fù)操療法方面介紹運動療法治療頸椎病的現(xiàn)狀，總結(jié)問題并提出展望，以期更好地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 頸椎病;運動療法;綜述

頸椎?。╟ervical spondylosis，CS）是臨床常見病、多發(fā)病，由于頸椎韌帶鈣化、椎間盤突出、骨質(zhì)增生、椎間關(guān)節(jié)退變而導(dǎo)致神經(jīng)根、脊髓、椎動脈及交感神經(jīng)等受壓迫，從而引起一系列癥狀和體征。隨著人們生活方式的改變，“低頭族”增多，CS的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。運動療法是指徒手、利用輔助工具或者自身肌肉力量進行主動或被動運動，進而恢復(fù)機體運動功能和感覺功能。動靜力平衡理論認(rèn)為，動、靜力平衡是維持脊柱穩(wěn)定功能的重要條件，頸椎生理運動以靜力平衡為基礎(chǔ)，依靠肌肉協(xié)調(diào)以達到動力平衡[1]。運動療法是非藥物治療CS的重要輔助手段，多從動力平衡入手干預(yù)頸椎運動，從而調(diào)節(jié)肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動，間接影響頸椎靜力平衡系統(tǒng)，達到預(yù)防、治療CS的目的。其應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)小，治療成本低，也可以作為家庭保健常用方法。現(xiàn)將近些年運動療法治療CS的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 傳統(tǒng)導(dǎo)引運動法

傳統(tǒng)導(dǎo)引法是通過引導(dǎo)肢體主動運動的方式恢復(fù)軀干及四肢的功能活動。中醫(yī)古代導(dǎo)引術(shù)以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，對現(xiàn)代CS的治療仍具有重要意義[2]。頸椎導(dǎo)引操作簡單，易于練習(xí)，可以緩解頸部肌肉疲勞，滑利椎間關(guān)節(jié)，起到舒筋活血行氣作用，能有效恢復(fù)機體的運動功能，緩解退行性病變。

1.1 易筋經(jīng) 易筋經(jīng)是中國古代導(dǎo)引術(shù)，其法傳承千年，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，通過運動練功疏展筋肉，調(diào)和陰陽，使氣血通暢，從而達到強身健體治療疾病的目的，可用于多種骨傷科疾病的康復(fù)治療[3]。托天樁是南少林易筋經(jīng)的內(nèi)功精華，練習(xí)托天樁能夠“通督升陽，祛邪止痛”，改善頸椎的動力學(xué)及靜力學(xué)平衡，放松肌肉，增加頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定。督脈是“陽脈之海”，通督一身陽氣，經(jīng)脈循行頸背部，因此CS的發(fā)病與督脈關(guān)系較為密切。竇思東等[4]借助紅外熱成像儀發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化練習(xí)易筋經(jīng)托天樁后，可誘發(fā)督脈循經(jīng)紅外熱輻射軌跡，促使大椎穴、頸部的溫度升高，該研究用現(xiàn)代研究方法對傳統(tǒng)功法進行機理研究，進一步證實了導(dǎo)引方法治療疾病的有效性。時永超等[5]研究表明，托天樁練習(xí)聯(lián)合生物陶瓷熱敷能夠改善頸部肌肉牽拉狀態(tài)，緩解局部疼痛，促進局部微循環(huán)，有效緩解神經(jīng)根型CS的癥狀。

1.2 五禽戲 五禽戲是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生方法，效仿五禽的動作特性，以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)為指導(dǎo)，調(diào)整臟腑陰陽，使氣血通暢，增加肌力，協(xié)調(diào)筋肉，可用于功能障礙性疾病的康復(fù)[6]。徐創(chuàng)龍等[7]結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論將五禽戲改編為臥位練習(xí)為主的五禽操，此法著重訓(xùn)練頸部肌肉及活動度，兼顧全身整體性，練習(xí)難度小，安全性高。張鵬程等[8]研究發(fā)現(xiàn)，練習(xí)五禽戲可以減輕中老年頸型CS患者的疼痛指數(shù)。周健等[9]觀察治療組單純采用五禽戲和對照組單純采用牽引療法治療非脊髓型CS，最終治療組完成32例，對照組完成33例，治療后在簡化McGill疼痛量表評分與頸椎功能障礙指數(shù)評分上治療組優(yōu)于對照組，說明牽引治療較運動療法在提高頸部肌力及抗疲勞方面有不足之處。

1.3 太極拳 太極拳是結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、導(dǎo)引術(shù)形成的一種剛?cè)嵯酀闹袊鴤鹘y(tǒng)拳術(shù)，可強身健體，防病治病，改善頸椎的柔韌性，提高穩(wěn)定性，預(yù)防疲勞性損傷，緩解局部疼痛。閔瀟等[10]從“類牽引作用”“類發(fā)汗作用”“類鎮(zhèn)靜作用”方面總結(jié)太極拳對CS防治的機理，認(rèn)為太極拳能產(chǎn)生類似自我拔伸旋提效應(yīng);運動時微發(fā)汗能調(diào)和營衛(wèi)腠理、祛邪外出;能鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，緩解疼痛。郭姜等[11]觀察單純采用太極禪云手治療神經(jīng)根型CS的療效，治療12周后患者癥狀和疼痛均有明顯改善。提示太極運動可以緩解頸部肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根壓迫，松解粘連，且治療主動性強，患者易于接受。

1.4 八段錦 八段錦作為傳統(tǒng)養(yǎng)生運動能增強頸部肌群肌力，有效維持頸椎的動力平衡穩(wěn)定和生理曲度。商月輝等[12]認(rèn)為，八段錦對頸部前、側(cè)、后肌群進行肌力鍛煉，可增強頸椎內(nèi)、外源穩(wěn)定，利于CS患者緩解疼痛，且遠期療效好，結(jié)合牽引療法能有效降低CS復(fù)發(fā)率。蔡家娣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦結(jié)合常規(guī)治療能有效改善神經(jīng)根型CS患者疼痛與癥狀。八段錦動作簡單易學(xué)，既能強身健體，又能防病治病。

上述研究采用不同的導(dǎo)引功法，從不同的角度證實傳統(tǒng)導(dǎo)引方法對現(xiàn)代CS的防治仍有重要臨床價值。從古法中取長補短，重視該類導(dǎo)引方法并進一步推廣研究，才能更好地傳承發(fā)揚，將其應(yīng)用于臨床。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運動療法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運動療法建立在解剖及生物力學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)之上，更加重視機制機理，主要從恢復(fù)頸椎肌力、提高關(guān)節(jié)活動度及本體感覺訓(xùn)練方面指導(dǎo)頸椎的康復(fù)治療。

2.1 懸吊運動 懸吊運動療法是新興的肌肉力量和功能性訓(xùn)練方法，不僅應(yīng)用于體育領(lǐng)域，也廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療，此療法能檢測出肌肉運動的薄弱環(huán)節(jié)，強調(diào)在不穩(wěn)定狀態(tài)下進行肌力訓(xùn)練，最大程度激發(fā)肌群之間的協(xié)調(diào)平衡能力，從而達到康復(fù)的目的[14]。陰濤等[15]用等速測試系統(tǒng)測量懸吊運動療法治療CS患者的頸部肌群力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)可以提高頸部肌肉收縮能力和效率，改善屈、伸肌群的協(xié)調(diào)性，該研究從生物力學(xué)角度闡釋了懸吊運動系統(tǒng)治療CS的科學(xué)性。另一項研究用表面肌電分析發(fā)現(xiàn)，懸吊運動療法可以緩解頸部肌群疲勞，提高肌肉耐力[16]。這些研究為該法在臨床上的應(yīng)用提供了更具說服力的佐證。董雯雯[17]發(fā)現(xiàn)，可通過懸吊運動療法減輕頸椎重力負(fù)荷，從而徹底放松頸部肌肉，最大限度活動關(guān)節(jié)，增強頸部肌群肌力，再聯(lián)合循經(jīng)彈撥治療神經(jīng)根型CS，收效顯著。懸吊運動療法作為目前康復(fù)治療中較為前沿的方法，具有安全、無痛，療效迅速且持久的優(yōu)勢，可達到個體化治療的目的，治療方法多樣且經(jīng)濟、實用性兼?zhèn)?，因此值得推廣。

2.2 抗阻運動 等長收縮指長度保持恒定而張力發(fā)生變化的肌肉收縮，張力促使肌肉的彈性成分拉長以抗衡外加負(fù)荷，等長收縮較等張收縮更能緩解CS患者的疼痛，因此抗阻力練習(xí)能更好地鍛煉頸部肌肉。蔣寧峙等[18]將頸型CS患者分為治療組和對照組，對照組采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療，治療組在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用頸肌等長收縮鍛煉，即抗阻力練習(xí)，使頸部關(guān)節(jié)維持固定姿勢進行肌力鍛煉。姜廷華等[19]發(fā)現(xiàn)，頸椎下段抗阻運動能提升項背肌肌力與耐力，尤其對后伸肌群的肌力改善明顯。推拿手法結(jié)合抗阻運動不僅有良好的遠期效果[20]，還可以優(yōu)勢互補，推拿可使局部肌肉充分放松，從而充分拮抗阻力，勻速緩慢的抗阻能避免肌肉損傷，同時保證肌肉在任意角度盡可能地保持最大張力，使頸椎肌肉修復(fù)放松后進行，可取得最大治療效果[21]。

沈杰等[22]介紹了一種肌肉能量技術(shù)，在醫(yī)師的幫助下行抗阻運動，以患者主觀疼痛感調(diào)控抗阻力度、時間及方向，提高治療的安全性。該法能有效增強肌肉力量，但是無法有效鍛煉椎體關(guān)節(jié)的活動度。此外，頸部抗阻運動要在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進，切忌暴力操作或動作幅度過大，以免給頸椎帶來傷。

2.3 頸部靜力增強訓(xùn)練 頸肌靜力增強訓(xùn)練將抗阻力訓(xùn)練與頸肩部肌肉相對運動相結(jié)合，使頸椎在較為穩(wěn)定的狀態(tài)下訓(xùn)練肌力，防止過度活動頸椎，提高安全性，使頸部肌群充分伸展、收縮，增強肌肉抗負(fù)荷能力，提高局部穩(wěn)定性[23]。常用動作有聳肩縮頸、夾脊拔頸、項手爭力、頜手爭力[24]。黃若谷[25]認(rèn)為，運動療法能改善動力學(xué)平衡，彌補靜力性平衡失調(diào)，其研究共納入160例神經(jīng)根型CS患者，分為治療組和對照組，每組80例。對照組采用牽引推拿治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用頸部伸屈肌群靜力增強訓(xùn)練治療，隨訪12～26個月，治療組復(fù)發(fā)7例，總復(fù)發(fā)率8.75%，對照組復(fù)發(fā)26例，總復(fù)發(fā)率32.5%。表明牽引、推拿聯(lián)合運動療法能有效減少神經(jīng)根型CS復(fù)發(fā)率，靜力增強肌群訓(xùn)練維持了頸椎動力平衡穩(wěn)定，不使頸椎產(chǎn)生位移，安全性高。

2.4 麥肯基療法 麥肯基療法是通過姿勢矯正和康復(fù)鍛煉治療頸腰痛的有效方法。孫瑞等[26]采用麥肯基療法聯(lián)合心理療法治療椎動脈型CS，能有效改善患者椎-基底動脈血流速度，幫助患者建立正確的姿勢及運動模式，該法能反復(fù)進行針對性練習(xí)，使患者建立自行運動的方式，提高治療的主動性。鄭秀英等[27]研究發(fā)現(xiàn)，麥肯基療法與針刺董氏奇穴治療頸型CS療效相當(dāng)，兩者結(jié)合比單一方法療效顯著，起效迅速。麥肯基療法尚未形成相應(yīng)統(tǒng)一的規(guī)范，治療時仍需具體情況具體分析，采用適當(dāng)?shù)姆椒?，此外，頸椎有嚴(yán)重病理改變者慎用此方法。

3 康復(fù)操類運動療法

一些醫(yī)者將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，推陳出新，編創(chuàng)出頸椎運動操。將康復(fù)方法的動作要領(lǐng)用口訣收錄其中，易于患者學(xué)習(xí)和臨床推廣。益頸通絡(luò)經(jīng)是河北省中醫(yī)院在傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)及易筋經(jīng)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)總結(jié)出的頸椎運動指導(dǎo)方案，包括8個動作要領(lǐng)：抬頭、低頭、左右舒張、后外上方及前外下方運動[28]。有意識地將動作幅度調(diào)整至自身耐受，配合自主呼吸，在矢狀位、冠狀位、頸部后上及前下等方位運動。邱德華以中醫(yī)整體觀及臟腑經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)五行學(xué)說及導(dǎo)引法編創(chuàng)一套“石氏音樂頸項平衡操”[29]，該法調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣機，恢復(fù)頸項平衡，能有效防治神經(jīng)根型CS。楊炎揚等[30]采用“米”字型頸椎保健操治療神經(jīng)根型CS，該法是陳小勇教授在結(jié)合頸椎動靜力平衡理論及機體自我修復(fù)理論創(chuàng)制的一套頸椎運動療法，使患者主動鍛煉以干預(yù)動力平衡，增強頸部肌力，協(xié)調(diào)頸部平衡，調(diào)動人體自我修復(fù)，從而補償和糾正靜力平衡系統(tǒng)。

4 討 論

頸椎是脊柱較為靈活的節(jié)段，活動度大，活動頻率高，穩(wěn)定性差。運動療法作為預(yù)防和輔助治療，結(jié)合患者自身感覺，采用頸椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和頸部肌力訓(xùn)練，在緩解疼痛，恢復(fù)功能方面優(yōu)勢明顯。CS起病緩慢，容易復(fù)發(fā)，快節(jié)奏的生活使人們健康意識薄弱，且無暇鍛煉，認(rèn)為疾病的防治主要靠醫(yī)生治療，殊不知日?？祻?fù)及鍛煉十分重要，甚至對疾病的發(fā)展起決定性作用。因此，CS防治教育的普及必不可少，運動療法在臨床和生活中顯得尤為重要，對長期保持低頭姿勢的人群進行運動指導(dǎo)能有效預(yù)防CS的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生CS（除脊髓型外）的患者有較好的輔助治療作用，能夠提高其生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用支出。

運動療法作為一種輔助治療手段通常結(jié)合其他方法才能起到一定療效。臨床常用運動療法配合手法推拿治療CS[31-32]。推拿手法更多的是患者被動接受治療，由專業(yè)醫(yī)師操作，松解局部軟組織，消除局部痙攣;運動療法的主觀性較強，通常由專人指導(dǎo)后，患者進行規(guī)律性主動鍛煉，少數(shù)輔以工具。運動療法由患者主動參與，因此有更好的依從性，可以彌補手法的不足，兩者配合治療CS，使主動與被動相結(jié)合，外部因素與內(nèi)源因素相兼顧，能取得更好的療效[33-34]。

此外，運動療法對于不同類型的CS療效也有所差異，對于頸型和神經(jīng)根型CS有較好的輔助治療效果，能有效緩解頸部僵硬及酸痛不適，改變神經(jīng)根的相對位置，緩解壓迫癥狀，且對發(fā)病時間較短的CS效果較為理想[35]，提示采用運動療法應(yīng)及早干預(yù)。若CS遷延失治，軟組織纖維化、鈣化，粘連較為嚴(yán)重，生理曲度改變較大，此時單用運動療法效果較差。

運動療法治療CS的優(yōu)勢在于患者主動積極治療，充分調(diào)動主觀能動性，不需借助太多人力物力，但仍應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下完成。同時，運動療法也存在一些不足之處：CS病因復(fù)雜、分類多樣，運動療法作為一種預(yù)防及康復(fù)治療手段，并不能完全代替系統(tǒng)的臨床藥物及非藥物治療，CS患者也不能僅靠運動療法治療，避免延誤病情。目前，關(guān)于運動療法的機制機理尚未完全闡明，臨床效果難以統(tǒng)一考量，患者病情各有差異，同樣的運動治療不能完全適用于所有類型的患者，受臨床各種因素限制，治療難以個體化。

總之，運動療法是一種投入少、效率高的輔助治療方法，對于CS的預(yù)防和輔助治療有廣闊的前景。目前，對于運動療法治療CS作用機制的研究尚少，臨床研究質(zhì)量有待提高，缺乏遠期療效觀察。加強基礎(chǔ)研究，使傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合，探明機制機理，根據(jù)CS分型制定更加科學(xué)的運動方案，是未來運動療法治療CS的重點研究內(nèi)容。

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收稿日期：2019-05-19;修回日期：2019-07-18