李建衡 胡彤宇 張麗芳

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎;手指;誤診;醫(yī)案

痛風是一種代謝性疾病，引起急、慢性關節(jié)炎和腎臟損害。由于痛風性關節(jié)炎有鮮明的好發(fā)部位，因此非典型部位的痛風性關節(jié)炎漏診、誤診時有發(fā)生。鑒于痛風發(fā)病率逐年上升的趨勢，現(xiàn)將白求恩國際和平醫(yī)院正定院區(qū)收治的1例延誤診治3年、已造成明顯骨破壞的手指痛風性關節(jié)炎病例報道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，2016年11月23日就診?；颊咭蛴沂种兄阜磸完P節(jié)腫痛3年余求診于我院手足外科。3年前患者出現(xiàn)右手中指關節(jié)腫大、疼痛，無發(fā)熱，在基層醫(yī)院先后按腱鞘炎、骨關節(jié)炎口服藥物及外涂藥膏治療，病情稍緩解。3年來，中指關節(jié)腫痛反復發(fā)作，并逐漸加重，半年前腫大指體皮膚菲薄處曾破潰并擠出少量血性物，創(chuàng)面自行愈合。來院查右手正斜位DR片示右手中指近節(jié)指骨可見囊狀透亮影，局部骨皮質(zhì)變薄，周圍軟組織腫脹。影像示右手中指骨結(jié)核不除外。查右手MRI示右手中指近節(jié)關節(jié)處包繞團塊狀異常信號，T2WI呈混雜較高信號，夾有斑片狀更高信號，T1WI呈等低信號，近節(jié)指骨骨皮質(zhì)受侵蝕，骨髓腔變小，肌腱被包繞。影像示右手中指腫瘤。入院查體：右手中指近節(jié)指間關節(jié)粗大畸形，兩倍手指粗細，皮膚暗紅，皮下為不規(guī)則隆起的結(jié)節(jié)樣物，質(zhì)硬，指間關節(jié)尺側(cè)皮膚有一直徑0.5 cm大小的破潰口，瘢痕愈合，關節(jié)屈、伸均受限。實驗室檢查：血尿酸465.0 μmol·L-1，γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶96 U·L-1。入院后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手中指探查、腫物切除術(shù)。切開橈側(cè)皮膚，見皮下為白色結(jié)晶樣物質(zhì)，包繞近節(jié)指骨遠端及關節(jié)囊，并滲透入雙側(cè)指固有動脈、神經(jīng)及屈指深、淺肌腱之間。徹底刮除結(jié)晶樣物質(zhì)，見近節(jié)指骨僅殘存背側(cè)骨皮質(zhì)，關節(jié)囊開放，關節(jié)面侵蝕破壞。術(shù)后病理結(jié)果示痛風石。術(shù)后5 d復查血尿酸358.9 μmol·L-1，降至正常范圍內(nèi)。切口按時拆線，痊愈出院。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 在關節(jié)炎的發(fā)病因素中，痛風占5%，而且60%～70%的痛風性關節(jié)炎首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，病程中約90%累及該部位[1]，其余依次為踝、膝、腕、指、肘。痛風是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇[2]。日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸> 420 μmol·L-1即可診斷高尿酸血癥[3]。我國高尿酸血癥患病率為8.4%～13.3%，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，這一數(shù)字逐年上升，而且呈年輕化趨勢[4]。據(jù)統(tǒng)計，我國男性高尿酸血癥患病率為21.6%，女性為8.6%，已經(jīng)與發(fā)達國家持平[5]。高尿酸血癥是痛風的生化基礎，血尿酸濃度超過人體生理溶解閾值時，就會形成尿酸鹽結(jié)晶，引起急、慢性關節(jié)炎及腎臟等組織損傷。最新的流行病學統(tǒng)計顯示，約10%的高尿酸血癥會發(fā)展為痛風[6]。痛風在全球的患病率為0.6%[7]，我國為0.15%～0.67%[8]。炎癥反復發(fā)作后局部組織呈慢性肉芽腫樣改變，大量尿酸鹽聚集，形成痛風石，成為痛風慢性期的特征性表現(xiàn)[9]。

2.2 臨床特點 關節(jié)腔穿刺找到尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風的金標準。X線檢查急性關節(jié)炎期可見非特征性軟組織腫脹，慢性期可見穿鑿樣、蟲蝕樣的骨質(zhì)透亮缺損。MRI檢查T1和T2加權(quán)圖像呈斑點狀低信號[10]。雙能CT能清晰地顯示尿酸鹽結(jié)晶，敏感性和特異性高，有助于痛風的診斷和隨訪[11]。近20年來，肌肉骨骼超聲發(fā)展迅速，高頻探頭可探測到尿酸鹽沉積，能監(jiān)測滑膜炎、積液、骨破壞和關節(jié)內(nèi)聚集體等關節(jié)病變情況，痛風特異的超聲表現(xiàn)包括雙軌征和高回聲的軟組織沉積[12]。

2.3 治療方法 依據(jù)歐美等國家風濕病學會和中華醫(yī)學會風濕病學分會的痛風指南，痛風急性發(fā)作時一線藥物建議選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，必要時需幾種藥物聯(lián)合應用。降尿酸藥主要分兩大類：①抑制尿酸生成藥物，如別嘌醇、非布司他;②促進尿酸排泄藥物，如苯溴馬隆[13]。中醫(yī)在治療痛風方面積累了豐富的經(jīng)驗，且具有獨特優(yōu)勢。依據(jù)中醫(yī)病因機制，從調(diào)節(jié)脾腎入手，結(jié)合西醫(yī)發(fā)病機制，配合使用降尿酸藥物，已成為當前治療痛風的一大趨勢[14]。痛風石一旦形成，藥物難以將其徹底去除，必要時需手術(shù)治療，但是，對手術(shù)時機的選擇目前還存在爭議[15]。對于較大的痛風石、皮膚破潰不愈以及造成骨關節(jié)和肌腱不可逆損害時通常需手術(shù)治療[16]，手術(shù)不受痛風活動期的限制，術(shù)前也無需使用降尿酸藥物控制血尿酸水平[17]。手術(shù)時切除痛風石，松解肌腱粘連，矯正骨關節(jié)畸形。

2.4 經(jīng)驗教訓 盡管痛風性關節(jié)炎特點鮮明，但遇到發(fā)病部位和癥狀不典型的案例時，漏診、誤診明顯增加。本例誤診時間較長，已造成不可逆的骨關節(jié)破壞，教訓深刻，原因歸納為：①手指腫痛時輕時重，緩慢進展，疾病早期醫(yī)患雙方都缺乏嚴謹認真的態(tài)度，在基層醫(yī)院僅憑經(jīng)驗按手指關節(jié)最常見的腱鞘炎、骨關節(jié)炎以及外傷、受風寒等給予對癥治療，未嚴格執(zhí)行制度進行相關的實驗室檢查加以鑒別。②本次住院時，依據(jù)病變部位及影像學特點，DR、MRI分別誤診為骨結(jié)核和骨腫瘤，說明輔助診斷科室對痛風的認識程度和警惕性還不夠高。鑒于痛風發(fā)病率逐年上升的趨勢，繼續(xù)醫(yī)學再教育和知識更新實屬必要。骨結(jié)核多累及脊柱、膝、髖等部位，X線特征性表現(xiàn)為區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍少量鈣化的骨質(zhì)破壞病灶，伴有寒性膿腫;骨腫瘤多見于生長活躍的長骨干骺端，良性腫瘤呈膨脹性病損或外生性生長，惡性腫瘤病灶不規(guī)則，密度不均，邊界不清，多有骨膜反應[18]。③問診、查體等基礎環(huán)節(jié)不認真。回顧病史，本例遷延3年，已具有痛風反復發(fā)作的突出特點?；颊咂剿叵簿鄄惋嬀坪蜔⒖?、涮等富含嘌呤類的食物，也有較高的痛風患病因素[19]。手術(shù)確診后查體，右肘后部皮下可見一直徑約0.6 cm腫物，質(zhì)硬，活動度好，壓痛不明顯。肘部為痛風石的典型好發(fā)部位，入院體格檢查出現(xiàn)疏漏。

綜上所述，本例提示我們，詳細詢問病史，認真查體，及時完善檢查，恪守循證醫(yī)學的理念，是避免誤診誤治的關鍵。

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收稿日期：2019-04-17;修回日期：2019-08-06