趙 萍，于雪嬌

（中國人民解放軍第32295部隊醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某醫(yī)院2019年1月～6月13個臨床科室在院運行病歷1032份，臨床科室每月每名醫(yī)師至少2份病歷，住院時間大于7天。

1.2 方法

按照病歷質(zhì)控標準：國家衛(wèi)生部制定《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量評價標準》為依據(jù)，對1032份運行病歷的書寫質(zhì)量進行全面質(zhì)控。對運行病歷質(zhì)量問題每月進行分析、評價、匯總、及時反饋臨床科室，提出改進措施，追蹤質(zhì)控效果，促進運行病歷質(zhì)量不斷提高。

2 結 果

2.1 總體質(zhì)量

2019年1月～6月運行病歷合格率，見表1。

表1 12019年1月～6月運行病歷合格率（n，%）

2.2 病歷缺陷

根據(jù)匯總情況分析，病歷缺陷主要有以下幾方面：病歷書寫超時限，占位、克隆模板，病程記錄不規(guī)范，診斷不規(guī)范，會診記錄不規(guī)范，手術記錄不規(guī)范，術后首次病程記錄不規(guī)范，其他缺陷等。

3 分 析

3.1 超時限

超時限缺陷所占比例為 24.6%，居第一位。其中未按時限完成入院記錄、首次病程記錄16例，未按時限完成上級醫(yī)師查房記錄10例，未按時限完成手術記錄6例。分析原因主要有二方面：客觀原因科室人員配備不合理，人員少，尤以手術科室較為突出。

3.2 占位、克隆模板

本類缺陷占總缺陷18.5%，居第二位。電子病歷使臨床醫(yī)師可以方便、快捷書寫病歷，同時也產(chǎn)生占位、粘貼、克隆模板現(xiàn)象，有的甚至連姓名、性別、年齡都不更改，病歷前后矛盾；病歷與檢驗結果不一致，缺少真實性，造成醫(yī)療隱患。存在缺陷原因：主要是臨床醫(yī)師習慣性依賴病歷模板，病歷修改不及時、不仔細認真，不注重細節(jié)養(yǎng)成。

3.3 病歷內(nèi)容記錄不規(guī)范

本類缺陷占總缺陷 15.4%，居第三位。（1）記錄不完整。如：現(xiàn)病史記錄不完整。未記錄起病原因，疾病演變過程未詳細記錄，患者入院前所做檢查、診斷、治療、以及治療效果未記錄，特別是慢性病反復住院患者，未對本次住院以前歷次的住院情況做以小結等。（2）記錄不規(guī)范。沒有按規(guī)范內(nèi)容記錄，缺少要素。如行“胸腔閉式引流術”，按要求應書寫有創(chuàng)操作記錄。有創(chuàng)操作記錄應按無菌操作過程、按步驟詳細記錄。包括患者體位，常規(guī)消毒方法、麻醉藥物選擇、患者術后有無不良反應等都應詳細記錄。存在缺陷原因：主要對病歷記錄的相關規(guī)范要求認識模糊，病歷書寫無條理性。

4 改進措施

4.1 增強法律意識

組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法規(guī)制度，醫(yī)院每季度一次，科室每月一次，使法規(guī)意識入腦入心。特別要學習《侵權責任法》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，充分認識病歷每條記錄的意義，掌握每一項內(nèi)容，使病歷書寫及時、完整、規(guī)范，提高自我保護意識。

4.2 增強質(zhì)量意識

醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理要求，嚴格落實《十八項核心醫(yī)療制度》、《臨床診療指南和技術操作規(guī)范》相關制度，定期組織培訓和學習《病歷書寫基本規(guī)范》、“三基”等基礎知識，規(guī)范診療行為，把規(guī)范病歷書寫當作長期性工作，習慣性養(yǎng)成，增強責任心，提高質(zhì)量意識，減少醫(yī)療隱患。

4.3 落實管理制度

建立“醫(yī)院質(zhì)量管理委員會—職能科室—科室”三級質(zhì)控制度，質(zhì)量管理科、藥劑科等各職能科室應發(fā)揮監(jiān)督和管理作用，重點監(jiān)督核心制度落實情況，對運行病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，定期考評、總結反饋、督促整改；科室成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責任人，加強對科室運行環(huán)節(jié)病歷自查、自檢、自控作用，及時發(fā)現(xiàn)運行病歷缺陷、把病歷缺陷彌補在病歷行成過程中[3]，每月一次科室質(zhì)量分析會，認真分析病歷質(zhì)量、及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性的進行整改，把好運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量關，切實做到缺陷問題早解決，防止終末病歷與實際病情不符。

5 結 論

通過對2019年1月～6月運行病歷反饋問題分析，充分發(fā)揮質(zhì)量職能部門及科室質(zhì)量控制小組作用，積極采取有效改進措施，嚴格落實醫(yī)療核心制度，不斷強化質(zhì)量意識、不斷發(fā)現(xiàn)新問題、不斷解決新矛盾[4]，運行病歷合格率顯著提升，病歷質(zhì)量不斷提高，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，降低了醫(yī)療隱患和醫(yī)療風險。