張東俊，楊 偉

（1.啟東市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 啟東 226200；2.張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺病科，江蘇 張家港 215600）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病原體主要以細(xì)菌為主，常見的有葡萄球菌、肺炎鏈球菌等[1]；盡管有抗生素治療，CAP仍然是威脅人類健康的重要疾病，而重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生膿毒性休克和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，給人民生命和財(cái)產(chǎn)帶來巨大損失。近年來國家戰(zhàn)略大力推進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)藥的背景下，通過中藥湯劑聯(lián)合西醫(yī)的常規(guī)治療，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥參與SCAP有一定的療效和優(yōu)勢(shì)[2]，可以更好改善患者的發(fā)熱，咳嗽，氣喘等癥狀，促進(jìn)肺部炎癥的加快吸收，縮短病程，提高生活質(zhì)量，具體研究報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016.02—2019.10我院收治的102例成人重癥社區(qū)獲得性肺炎，其中男62例，女40例，年齡（58.9±18.1）歲。隨機(jī)分成兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)發(fā)布的CAP指南中SCAP的定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)喹諾酮和青霉素過敏的患者；②心電圖QT間期延長及癲癇患者；③有免疫缺陷及惡性腫瘤的患者；④采用PCR法證實(shí)病原體為病毒感染的患者；⑤孕婦或哺乳期婦女[3]。

1.2 方法

把收治的102例成人重癥社區(qū)獲得性肺炎，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各51例，兩組的基線資料、生命體征、影像學(xué)檢查和其他實(shí)驗(yàn)室檢查比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組予哌拉西林他唑巴坦4.5 ivgtt q12h聯(lián)合左氧氟沙星500mg ivgtt qd（根據(jù)我國基層社區(qū)CAP病原體情況選擇雙藥聯(lián)合[4]）同時(shí)給予西醫(yī)常規(guī)處理如常規(guī)護(hù)理、吸氧、心電、氧飽和度監(jiān)測(cè)、止咳化痰退燒、液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用、機(jī)械通氣、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對(duì)癥支持防治并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辯證后口服中藥湯劑治療，通過對(duì)比兩組在治療前和治療10天后的降鈣素原、白細(xì)胞、白介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈氧分壓、尿素氮的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來評(píng)估療效。

1.3 中醫(yī)辯證

實(shí)驗(yàn)組的SCAP根據(jù)中醫(yī)辯證理論指導(dǎo)下，證型分：虛喘和實(shí)喘，虛喘：1.肺氣虛耗證，治宜補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰，方選生脈散合補(bǔ)肺湯加減；2.腎虛不納證，治宜補(bǔ)腎納氣，方選金匱腎氣丸合參蛤散加減；3.正虛喘脫，治宜扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣，參附湯送服黑錫丹配合蛤蚧粉。實(shí)喘：1.風(fēng)寒壅肺證，治宜宣肺散寒，方選麻黃湯合華蓋散加減2.表寒肺熱證，治宜解表清里，化痰平喘，方選麻杏石甘湯加減，3.痰熱郁肺證，治宜清熱化痰，宣肺平喘，治方選桑白皮湯加減；4.痰濁阻肺證，宜祛痰降逆，宣肺平喘，方選二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；實(shí)驗(yàn)組中虛喘17例，其中肺氣虛耗證5例，腎虛不納證2例，正虛喘脫10例。實(shí)喘34例，風(fēng)寒壅肺證2例，表寒肺熱證10例，痰熱郁肺證15例，痰濁阻肺證7例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組治療前后的數(shù)據(jù)比較（ ±s）

表1 兩組治療前后的數(shù)據(jù)比較（ ±s）

組別 PCT(ug/L) WBC(×109/L) IL-6(ng/ml) HS-CRP(mg/L) PaO2(mmHg) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 3.20±0.15 1.21±0.23 14.31±1.44 7.86±1.02 0.31±0.18 0.11±0.08 78.50±5.62 3.45±0.32 58.56±2.51 84.91±4.25 8.56±0.85 2.75±0.21對(duì)照組 3.31±0.14 2.11±0.34 14.28±1.46 6.23±0.77 0.30±0.19 0.21±0.12 77.96±5.41 15.72±3.25 57.25±2.49 78.25±3.52 8.61±0.88 6.25±0.45 t 0.031 7.154 0.052 12.75 0.352 15.25 0.065 6.3 0.346 7.94 0.258 11.4 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 分 析

SCAP的治療抗感染是核心，抗生素的使用要參考最低抑菌濃度，考慮PK/PD，宿主方面要參考代謝器官功能，另外抗生素時(shí)機(jī)掌握，液體復(fù)蘇，監(jiān)測(cè)血氧分壓及時(shí)機(jī)械通氣等都是治療成功的關(guān)鍵因素，同時(shí)，保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持也是縮短住院時(shí)間改善預(yù)后的必要措施。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組通過對(duì)不同患者主癥嚴(yán)謹(jǐn)精準(zhǔn)地中醫(yī)辨證，證型主要集中在痰熱郁肺證，表寒肺熱證，痰濁阻肺證及正虛喘脫證[5]，然后針對(duì)不同患者的病機(jī)證候采用不同的中醫(yī)辨證施治，如痰濁阻肺證者，治以祛痰降逆，宣肺平喘；痰熱壅肺證者，治以清熱化痰，宣肺平喘；熱陷心包者，治以清營養(yǎng)陰，豁痰開竅；邪陷正脫者，治以益氣救陰，回陽固脫等方法。經(jīng)過上述數(shù)據(jù)的比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組中達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)間、減輕相關(guān)癥狀、增加動(dòng)脈血氧分壓、降低炎癥指標(biāo)、改善器官功能、調(diào)節(jié)免疫等方面具有更好的療效(P＜0.05)，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)藥的一定優(yōu)勢(shì)。但是中藥湯劑只能通過消化道途徑服用，對(duì)于一些使用呼吸機(jī)的危重癥患者或者胃腸道反應(yīng)比較強(qiáng)烈的患者減少了依從性，靜脈制劑又受專病專方、以某方加減、以及開發(fā)各種方劑的巨大成本等因素的影響，體現(xiàn)了中藥湯劑在對(duì)危急重癥患者救治方面的局限性，目前對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)SCAP的研究比較匱乏，存在諸多問題影響結(jié)論的真實(shí)和可靠性，因此嚴(yán)格遴選診斷準(zhǔn)確辯證嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腟CAP病例，創(chuàng)建并得到國際公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系和指標(biāo)來對(duì)中醫(yī)藥進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，從而科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療SCAP的真正療效，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。