陳 湘，郭愛敏

（北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京100144）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，我國40歲以上人群COPD患病率高達13.7%，患病總?cè)藬?shù)約1億人[1]。盡管COPD主要累及呼吸系統(tǒng)，但是越來越多的研究顯示其還會引起一些肺外表現(xiàn)，如肌肉功能障礙、全身炎癥反應和營養(yǎng)不良[2-3]。在疾病因素和老化的雙重作用下，COPD病人可出現(xiàn)平衡功能下降，主要影響是使病人跌倒的風險增加。既往研究顯示，COPD病人跌倒發(fā)生率是正常老年人的4倍[4-5]。一項為期1年的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，COPD病人跌倒發(fā)生率為40%，與健康同齡人比較顯著增加[6]。因此，對COPD病人進行平衡功能評估，探究可能影響其平衡功能的因素至關(guān)重要。目前，我國對于COPD病人平衡功能和跌倒問題研究較少，本研究旨在比較穩(wěn)定期COPD病人與健康同齡人平衡能力的差異，并探討影響COPD病人平衡功能的相關(guān)因素，以期為后續(xù)的干預性研究提供一定的借鑒和指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年3月—9月在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診就診的COPD病人72例作為觀察組，同時選取與其年齡匹配的非COPD健康同齡者48人作為對照組。COPD病人納入標準：①符合COPD診治指南（2013年修訂版）的診斷標準；②處于疾病穩(wěn)定期，近3個月無急性加重；③無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)（如帕金森病、阿爾茨海默病等）、運動系統(tǒng)（如嚴重骨關(guān)節(jié)炎）等可能影響平衡功能的疾?。虎芗韧鶡o下肢骨折、無嚴重視聽障礙；⑤簽署知情同意書，并自愿參加本研究。排除標準：①無法獨立完成本研究的測試任務；②患有嚴重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛或3個月內(nèi)有心肌梗死急性發(fā)作者。非COPD同齡者納入、排除標準除COPD診斷外，其余同上。兩組受試者年齡、身高、體重和文化程度等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組受試者一般資料與臨床相關(guān)資料比較

表1 兩組受試者一般資料與臨床相關(guān)資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；FVC為用力肺活量；FEV1為第1秒用力呼氣量；mMRC為改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表。

統(tǒng)計值P項目性別[例（%）] 男女年齡（歲）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）FVC（L）FEV1%預計值（%）FEV1/FVC（%）mMRC[例（%）]0分1分2分3～4分文化程度[例（%）] 小學及以下初中及高中大學及以上過去3年內(nèi)跌倒次數(shù)[例（%）] 0次1次2次用藥數(shù)量[例（%）] 無1種或2種3種或4種≥5種慢性病數(shù)量[例（%）] ≤2種3種或4種≥5種吸煙情況[例（%）] 現(xiàn)在吸已戒從來不吸觀察組（n=72）54（75.0）18（25.0）68.96±3.55 1.66±0.09 69.21±12.29 25.05±3.75 2.61±0.89 58.80±19.35 58.11±8.95 13（18.1）40（55.6）14（19.4）5（6.9）24（33.3）46（63.9）2（2.8）59（81.9）9（12.5）4（5.6）6（8.3）31（43.1）20（27.8）15（20.8）42（58.3）23（31.9）7（9.7）24（33.3）26（36.1）22（30.6）對照組（n=48）27（56.3）21（43.8）68.81±3.20 1.64±0.08 69.71±10.76 26.03±3.55 3.11±0.84 98.83±19.00 77.04±3.43 34（70.8）13（27.1）1（2.1）0（0.0）18（37.5）26（54.2）4（8.3）40（83.3）6（12.5）2（4.2）7（14.6）20（41.7）17（35.4）4（8.3）39（81.3）7（14.6）2（4.2）9（18.8）14（29.2）25（52.1）χ2=4.615 t=0.230 t=1.473 t=-0.232 t=-1.430 t=-3.071 t=-11.153 t=-16.158＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.001＜0.001 χ2=36.046＜0.001 χ2=2.374＞0.05 χ2=0.118＞0.05 χ2=4.439＞0.05 χ2=6.898＜0.05 χ2=6.052＜0.05

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、文化程度等人口學資料以及用藥情況、病情嚴重程度、呼吸困難程度等臨床相關(guān)資料。

1.2.1.2 平衡功能評估 ①Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）：是在老年人平衡評估中使用最廣泛的測評方法，能夠綜合評估病人的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，其心理測量特質(zhì)（包括對跌倒的預測效度）有強有力的證據(jù)支持[7-8]。BBS具有較高的重測信度和評定者間信度，協(xié)同估計值分別為0.98和0.97[7]。測試時，觀察受試者由坐到站、無支撐站立、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腳站立共14個項目運動情況。每個項目的評分為0～4分，0分代表無法完成任務，4分代表可正常完成動作。量表總分為56分，分數(shù)越高，表示平衡能力越好。②計時起立-行走測試（time up and go test，TUG）：能評估病人的一般活動能力、跌倒風險和動態(tài)平衡，由于其簡單、有效和高可靠性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99[9]，在臨床得到了廣泛的應用。受試者坐在高約46 cm有扶手的靠背椅上，在椅子正前方3 m遠的地方上貼上顯著的彩色標記線。當聽到“開始”的指令后，受試者從靠背椅上站起，以盡可能快的步速向前走3 m達到標記線，然后轉(zhuǎn)身返回并坐到椅子上。記錄從說出口令到臀部再次接觸椅面的時間[10]。測試2次，取較好的1次為最終成績[11]，單位為秒（s）[9]。③單腿站立測試（one-leg standing test,OLST）：是評估靜態(tài)平衡的一種簡易方法。測試時要求受試者雙手叉腰，使用優(yōu)勢腿單腿站立，非優(yōu)勢腿自然抬離地面，記錄受試者保持平衡的時間，時間越長，平衡能力越好。當站立腳移動或者抬起的腳觸碰到地面時結(jié)束測試，測試時間為60 s，如受試者第1次測試未能達到60 s，則需進行第2次測試，取兩次測試中較好的1次結(jié)果為最終成績[12]。

1.2.2 資料收集方法 向兩組研究對象講解該項研究的目的和意義，取得其同意并簽署知情同意書。由研究者本人采取統(tǒng)一標準的指導語解釋，對年齡較大、理解能力下降者，反復講解動作要點，待其充分理解每項動作的要點后進行測試。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布以M(QR)表示，進行秩和檢驗。分類資料以頻數(shù)、百分比表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者平衡功能比較（見表2）

表2 兩組受試者平衡能力比較（）

表2 兩組受試者平衡能力比較（）

例數(shù)72 48組別觀察組對照組統(tǒng)計值P BBS（分）53.50±3.20 55.25±1.31 t=-4.140＜0.001 TUG（s）8.80±1.82 7.61±1.07 t=4.493＜0.001 OLST（s）23.10（39.45）32.13（34.52）Z=-3.025＜0.05

2.2 COPD病人平衡功能的單因素分析（見表3）

表3 影響穩(wěn)定期COPD病人平衡功能的單因素分析（）

表3 影響穩(wěn)定期COPD病人平衡功能的單因素分析（）

項目 例數(shù) BBS（分） TUG（s） OLST（s）性別 男女54 18統(tǒng)計值P年齡 ≥70歲＜70歲統(tǒng)計值P文化程度 小學及以下初中及以上統(tǒng)計值P過去3年內(nèi)跌倒次數(shù) 0次≥1次統(tǒng)計值P 33 39 24 48 59 13 53.44±3.29 53.67±3.03 t=-0.253＞0.05 52.52±4.06 54.33±1.95 t=-2.483＜0.05 53.63±3.29 53.44±3.20 t=0.232＞0.05 53.53±3.27 53.38±3.04 t=0.142＞0.05 8.67±1.61 9.18±2.37 t=-1.032＞0.05 9.14±2.14 8.51±1.48 t=1.471＞0.05 8.75±1.81 8.83±1.85 t=-0.157＞0.05 8.62±1.74 9.64±2.03 t=-1.859＞0.05 22.99（37.61）23.44（42.63）Z=-0.228＞0.05 18.52（22.04）26.97（52.24）Z=-1.872＞0.05 19.89（23.48）24.71（49.89）Z=0.330＞0.05 23.15（34.98）22.83（53.52）Z=-0.279＞0.05

（續(xù)表）

3 討論

3.1 社區(qū)穩(wěn)定期COPD病人與同齡老年人平衡功能比較 本研究結(jié)果顯示，COPD病人的靜態(tài)平衡OLST、動態(tài)平衡TUG和綜合性平衡量表BBS評估結(jié)果均較同齡老年人差，分析原因可能是：①疾病本身的原因，骨骼肌功能障礙是COPD常見的肺外表現(xiàn)，不僅會導致COPD病人外周肌力和耐力下降[13]，還會影響機體維持平衡的神經(jīng)反射傳導[14]。此外，呼吸困難是COPD病人常見的癥狀之一，呼吸困難病人的呼吸肌做功增加，導致吸氣肌對軀干穩(wěn)定性的姿勢貢獻受損[15]，從而使COPD病人出現(xiàn)平衡功能下降的情況。②心理因素的影響，老年COPD病人合并焦慮、抑郁發(fā)生率較高[16]，導致病人易出現(xiàn)悲觀、情緒低落、緊張等負性情緒，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和日?；顒?，均會導致平衡功能下降，這與Quach等[17]的研究結(jié)果一致。COPD病人與健康同齡人相比，跌倒恐懼得分更高[18]，而跌倒恐懼得分增加與COPD病人體力活動水平降低和較高的跌倒風險有關(guān)，因而也會影響病人的平衡功能。跌倒是影響老年人身心健康的常見公共衛(wèi)生問題，一項大型隊列研究結(jié)果顯示，COPD是僅次于骨關(guān)節(jié)炎的第2位與跌倒發(fā)生有關(guān)的慢性疾病[19]。最新的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，全球超過1/3的COPD病人可能患有骨質(zhì)疏松[20]，因此跌倒后可能會帶來一系列嚴重的后果，如髖骨骨折、腦部損傷等，導致COPD病人住院率和病死率增加。平衡功能下降增加了跌倒發(fā)生的可能性，評估COPD病人的平衡功能，早期識別跌倒風險、控制危險因素具有重要的臨床意義。

3.2 COPD病人平衡功能的相關(guān)因素 本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，BBS、OLST評分均有所下降，即靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡功能均下降，且不同年齡組COPD病人BBS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Pu等[21]的研究結(jié)果一致。COPD病人用藥和慢性病數(shù)量與平衡功能有關(guān)，尤其是慢性病數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，不同慢性病數(shù)量COPD病人之間BBS和TUG比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因可能是：由于年齡的增長和器官的老化，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病患病率隨之升高[22]，社區(qū)COPD病人普遍伴隨多種疾病、需要多種藥物治療，多種臨床問題和病理、生理改變影響個體的日?；顒幽芰?，進而引起COPD病人平衡功能下降。本研究結(jié)果顯示，吸煙對COPD病人平衡功能有影響。COPD病人常出現(xiàn)骨骼肌功能障礙，甚至在明顯的肺部病理改變出現(xiàn)之前發(fā)生。有研究表明，吸煙會導致骨骼肌功能障礙[23]。原因是香煙煙霧成分和全身炎癥介質(zhì)會增強蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，導致肌肉質(zhì)量下降，以及線粒體供氧和產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）的能力受損導致骨骼肌收縮耐力降低[24]。因此，吸煙的COPD病人更容易出現(xiàn)骨骼肌功能障礙，進而引起個體活動能力下降和平衡功能受損。

綜上所述，與同齡老年人相比，社區(qū)COPD病人平衡功能顯著下降，且年齡越大、慢性病種類越多、用藥數(shù)量越多病人平衡功能越差。因此，建議今后在社區(qū)COPD病人的管理中，要重視對該人群的平衡功能及其相關(guān)因素進行評估和干預，以便及時采取措施減少病人跌倒的風險。