張黎

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌和結(jié)締組織組成，好發(fā)于30～50歲的婦女，對(duì)月經(jīng)量過(guò)多、嚴(yán)重腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)、疑有惡變，以及瘤體較大引起相應(yīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。肌瘤剔除術(shù)是臨床最常用的手術(shù)方式[1]。選取2016-02—2018-01間我院收治的58例多發(fā)子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，分別實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷子宮肌瘤剔除術(shù)，現(xiàn)對(duì)臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例患者術(shù)前均依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查，以及超聲檢查明確診斷并排除宮頸癌及子宮內(nèi)膜惡性病變。肌瘤數(shù)目≤5個(gè)，肌瘤直徑≤8 cm。無(wú)相關(guān)治療禁忌證[2]?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。隨機(jī)分為2組。對(duì)照組28例，年齡23～45歲，平均32.52歲。漿膜下肌瘤16例，肌壁間肌瘤12例。觀察組30例，年齡25～46歲，平均33.20歲。漿膜下肌瘤17例，肌壁間肌瘤13例。2組患者基本料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法[3-4]入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)患者生命體征和心電圖。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石頭低臀高位。常規(guī)消毒、鋪巾。緣臍做1 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持12～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，探查子宮、雙側(cè)附件及肌瘤的大小、部位、數(shù)目。腹腔鏡監(jiān)視下分別于Mc-Burney點(diǎn)和左下腹對(duì)應(yīng)點(diǎn)穿刺置入10 mm、5 mm Trocar及手術(shù)器械，放置舉器宮。對(duì)觀察組先實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷。在病變嚴(yán)重的側(cè)腹膜近子宮峽部旁準(zhǔn)確定位輸尿管位置，直視下予以保護(hù)。在骨盆漏斗韌帶、圓韌帶和髂外動(dòng)脈形成的三角區(qū)切開(kāi)腹膜，下推膀胱游離出子宮動(dòng)脈。雙極電凝子宮動(dòng)脈上行支，同法處理對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。將溶于50 mL生理鹽水的6 U縮宮素注射于肌瘤周?chē)膶m壁，待肌瘤明顯突出后，用單極電鉤梭行打開(kāi)肌瘤包膜，抓鉗鉗夾肌瘤向外牽引，沿肌瘤包膜完整將肌瘤剔除，并送病理檢查。瘤腔嚴(yán)密止血，采用強(qiáng)生0號(hào)可吸收線(xiàn)縫合瘤腔。生理鹽水沖洗盆腔，撤出器械、排除殘氣、縫閉腹壁戳孔。對(duì)照組單純實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后病率。(2)術(shù)后隨訪18～24個(gè)月期間的肌瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間，以及術(shù)后病率均短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2組患者術(shù)后均獲隨訪18～24個(gè)月。觀察組子宮肌瘤復(fù)發(fā)1例(3.33%)，對(duì)照組6例(21.43%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.446，P=0.035)。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討論

隨著臨床對(duì)子宮生理功能和保留器官完整性意義的重視度不斷提高，以及腔鏡技術(shù)水平的日益成熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因可保留生殖器官的完整性和維持盆腔的正常結(jié)構(gòu)而成為臨床治療子宮肌瘤的主流術(shù)式之一[5]。本次我們對(duì)觀察組患者應(yīng)用子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，與單獨(dú)實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，預(yù)先阻斷子宮動(dòng)脈，不但沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間，反而由于肌瘤剔除過(guò)程中有效控制了創(chuàng)面出血，保證了術(shù)野更為清晰和出血量的有效減少，明顯節(jié)約了止血時(shí)間、加快了肌瘤剔除速度和減小了手術(shù)創(chuàng)傷，以及降低了術(shù)后病率和隨訪期間的復(fù)發(fā)率。其主要原因?yàn)椋?1)子宮的血供來(lái)源較為豐富，主要來(lái)源于直徑2～6 mm的雙側(cè)子宮動(dòng)脈[2]。對(duì)于肌瘤體積較大、數(shù)目較多等患者，在腹腔鏡手術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈先予以阻斷，可使子宮血流量迅速減少90%左右，利于有效控制術(shù)中出血和更好保持手術(shù)視野的清晰度，亦利于腔鏡醫(yī)生完成更為復(fù)雜的局部解剖操作，并可減少對(duì)腸道等功能的影響和術(shù)后病率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。(2)術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈后導(dǎo)致子宮肌層出現(xiàn)缺氧和缺血而發(fā)生細(xì)胞凋亡，但子宮與膀胱、直腸、側(cè)盆壁能迅速建立側(cè)支循環(huán)。隨著缺血的肌層組織重新再灌注的開(kāi)始，子宮的生理活性因獲得足夠的血供而得到逐步恢復(fù)，因此對(duì)患者生理功能影響小。同時(shí)在此過(guò)程中，肌瘤組織因無(wú)法耐受缺氧，逐漸萎縮、變性、壞死、吸收，亦有助于降低術(shù)后肌瘤的復(fù)發(fā)率[7]。

由于本次觀察樣本量較少，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能和子宮動(dòng)脈阻斷后是否增加相關(guān)子宮并發(fā)癥的發(fā)生率等均未進(jìn)行分析。今后隨著此術(shù)式的普及開(kāi)展和大樣本、多中心研究，將會(huì)對(duì)其臨床價(jià)值提供更為準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)。