董小方 郭園麗 呂培華 劉延錦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)護(hù)理部，河南 鄭州 450052

腦卒中后37.0%～78.0%的患者會出現(xiàn)吞咽障礙[1-3]，吞咽障礙不僅易引起誤吸、窒息，還可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[4-8]。研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙篩查并根據(jù)篩查結(jié)果采取積極有效的措施能顯著改善一系列重要的結(jié)局指標(biāo)，如降低病死率、縮短病程、提高患者的生活質(zhì)量[9]。而醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙知識的掌握并不盡如人意[10-11]。而通過系統(tǒng)的培訓(xùn)是增強(qiáng)護(hù)士吞咽障礙相關(guān)知識水平的捷徑[12]。我國目前尚無專門用來測量臨床醫(yī)護(hù)人員吞咽障礙相關(guān)知識和行為的問卷。因此，本研究旨在編制腦卒中吞咽障礙管理知識和行為問卷，并對其進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，為評估醫(yī)護(hù)人員的吞咽障礙相關(guān)知識掌握程度提供工具。

1 問卷的編制

1．1初稿產(chǎn)生參照腦卒中吞咽障礙患者管理有關(guān)的指南、最佳證據(jù)總結(jié)和實(shí)踐手冊等，共收集了52個(gè)跟腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)的條目。

1．2條目篩選以及修改(1)邀請神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、康復(fù)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)科主任醫(yī)師、護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家共 10位對原始條目進(jìn)行初步評估，共對52個(gè)條目中的22個(gè)條目進(jìn)行了修改、刪除、拆分等處理，形成了包含40個(gè)條目的問卷初稿。 (2)便利抽取30名護(hù)士對問卷語言表達(dá)、可行性進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)。

2 問卷的信效度

2.1樣本量計(jì)算問卷初稿共有40個(gè)條目，根據(jù)樣本量為條目數(shù)的5～10 倍[13]，同時(shí)考慮到10%的無效問卷，便利選取220例醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對象。

2.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)內(nèi)科工作且自愿參加本研究的醫(yī)護(hù)人員。

2.3調(diào)查工具腦卒中吞咽障礙管理知識和行為初稿分為兩部分(吞咽障礙管理知識和吞咽障礙管理行為)，前者包含27個(gè)涉及腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識的條目，回答錯誤不得分，回答正確得1分，總分27分，得分越高，說明腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度越好；后者涵蓋13個(gè)條目，得分在13～65分，得分越高，說明醫(yī)護(hù)人員實(shí)施吞咽障礙管理的行為執(zhí)行越好。

2.4資料收集過程征得醫(yī)院和科室同意后，調(diào)查員向調(diào)查對象介紹本研究的目的和意義，說明保密和匿名原則。由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語。無記名獨(dú)立填寫，現(xiàn)場核查并收回，共發(fā)放調(diào)查問卷220份，有效回收201份，有效回收率為91.36%。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析信度采用條目分析和Cronbach’s α系數(shù)進(jìn)行評價(jià)，效度則采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評價(jià)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

3 結(jié)果

3．1問卷的信度

3．1．1 條目分析：條目刪除標(biāo)準(zhǔn)是：①ITC<0.30；②刪除條目后問卷Cronbach’s α不增加[14]。結(jié)果表明所有條目均符合上述兩個(gè)條件，故保留所有的條目。條目與總分相關(guān)系數(shù)在0.402～0.744。

3．1．2 Cronbach’s α系數(shù)和重測信度：問卷五個(gè)維度(留置胃管護(hù)理維度、篩查和評估維度、代償方法維度、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查維度、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥維度)和總問卷的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.764、0.728、0.813、0.845/0.754和0.879；間隔2周后便利抽取50名護(hù)士進(jìn)行重新調(diào)查，前后兩次測試總分的相關(guān)系數(shù)為0.805。

3．2問卷的效度

3．2．1 問卷的內(nèi)容效度：邀請神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、康復(fù)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)科主任醫(yī)師、護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家共 10位對問卷進(jìn)行平均內(nèi)容效度S-CVI(S-CVI/Ave)計(jì)算，評分方法采用為4分法(1=不相關(guān)，2=有些相關(guān)，3=相關(guān)，4=非常相關(guān))，計(jì)算得出S-CVI/Ave為0.93。

3．3．2 問卷的結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析發(fā)現(xiàn)：本次研究KMO為0.872>0.5，Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2=1 145.654(P<0.05)，說明該問卷適合進(jìn)行探索性因子分析。共提取到5個(gè)特征根值大于1的公因子，5個(gè)公因子的累積貢獻(xiàn)率為51.174%，5個(gè)公因子的特征根值分別為7.536、5.250、3.069、2.547和1.423。見表1。

4 討論

4．1腦卒中吞咽障礙管理知識和行為問卷多個(gè)指南指出[15-18]，在24 h內(nèi)對所有入院的急性缺血性腦血管患者完成吞咽障礙篩查并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行管理，可改善一系列重要的結(jié)局指標(biāo)，如降低病死率、縮短病程、提高患者的生活質(zhì)量等。任琳等[19]將168例腦卒中患者隨機(jī)分為干預(yù)組(n=84)與對照組(n=84)。干預(yù)組和對照組都篩查吞咽功能，但是干預(yù)組術(shù)后每天篩查，對照組術(shù)后第1天篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組吸入性肺炎、吞咽障礙檢出率等指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與其他研究結(jié)果一致[20-22]。但遺憾的是，醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙相關(guān)知識的掌握不佳[23]。且目前國內(nèi)尚無專門用來測量醫(yī)護(hù)人員吞咽障礙相關(guān)知識掌握程度的問卷。因此，本研究旨在編制腦卒中吞咽障礙管理知識和行為問卷，并檢測起信效度，為評估醫(yī)護(hù)人員吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度和培訓(xùn)效果提供依據(jù)。

4．2問卷效度分析該研究從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價(jià)問卷的效度。(1)研究[24-25]顯示，在專家人數(shù)不超過5位時(shí)，CVI應(yīng)為1.00；當(dāng)專家人數(shù)不低于6位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)可以下調(diào)，但限定I-CVI>0.78，S-CVI/UA>0.8，S-CVI/Ave>0.9。本次研究共計(jì)10名專家，S-CVI/Ave是0.93大于0.90，能夠說明問卷內(nèi)容效度相對較好。(2)結(jié)構(gòu)分析：在做結(jié)構(gòu)性因子分析之前必須檢驗(yàn)是否滿足因子分析的條件。如KM0值<0.5則不建議作因子分析，本問卷的KM0值是0.872大于0.8，表明該問卷適合做因子分析。此次研究共提取出5個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為51.174%大于40%，且5個(gè)公因子的特征值都>1[25]，說明該問卷具有較高的結(jié)構(gòu)效度。

表1 因子分析旋轉(zhuǎn)后的結(jié)構(gòu)矩陣

4．2問卷信度分析問卷信息分析時(shí)，Cronbach’s α大≥0.8，說明信度非常好，0.6≤Cronbach’s α<0.8，說明信度較好，Cronbach’s α<0.6則說明信度較差。該問卷總的和各維度的Cronbach’s α系數(shù)在0.728～ 0.879，且每個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)都超過0.7，說明腦卒中吞咽障礙管理知識和行為問卷信度較好。2周后便利抽取50例調(diào)查對象進(jìn)行重新調(diào)查，前后兩次的調(diào)查結(jié)果相關(guān)性分析后得到重測信度為0.805。由此可見，該問卷具有較好的穩(wěn)定性。

目前國內(nèi)尚無專門用來測量醫(yī)護(hù)人員吞咽障礙相關(guān)知識掌握程度的問卷。因此，本研究旨在編制腦卒中吞咽障礙管理知識和行為問卷，并檢測其信效度，為評估醫(yī)護(hù)人員吞咽障礙相關(guān)知識的掌握程度和培訓(xùn)效果提供依據(jù)。盡管課題組成員嚴(yán)格按照問卷的編制標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了該問卷，但由于只在220例醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中進(jìn)行了信效度評價(jià)，且在國內(nèi)外無成熟的測量腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識和行為的問卷尚，無法進(jìn)行校標(biāo)效度檢測。如要進(jìn)一步測量該問卷的信效度，還需要開張大樣本多中心的研究。