李少珂 劉 博 張鵑鵑 王林寧 蔡逸群 邊 濤 左 龍 王立成

1)鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016 2) 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450003

我國(guó)衛(wèi)建委2019統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人民死亡的首要疾病是心血管疾病，而冠心病在心血管疾病死亡原因中占首位。冠脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是全世界公認(rèn)冠心病最有效治療方案之一，尤其是合并左主干、前降支近段病變和三支病變等復(fù)雜冠脈病變患者。隨著手術(shù)技術(shù)提高和各種監(jiān)護(hù)治療手段豐富，目前多個(gè)心臟中心成功率在99%左右。CABG目前主要有體外循環(huán)和非體外循環(huán)手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)，OPCAB可以減少血液破壞、炎癥反應(yīng)，降低心臟和顱腦等臟器損傷，尤其適用于合并顱腦動(dòng)脈重度狹窄或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高危腦血管疾病患者。我國(guó)患者動(dòng)脈偏細(xì)，多合并高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)疾病，大腦功能障礙是CABG術(shù)后最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅延長(zhǎng)住院治療時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致殘疾或死亡。大腦功能障礙主要包括腦梗死和認(rèn)知功能障障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。其中POCD發(fā)病率最高，部分單位高達(dá)80%，而且有報(bào)道部分POCD在出院后半年后才發(fā)現(xiàn)，更加影響患者生活質(zhì)量。患者腦部組織的血液灌注和氧合情況與術(shù)后POCD等腦部并發(fā)癥直接相關(guān)，如果術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并維持腦部組織在合理血液灌注和氧和范圍，將能夠降低腦部并發(fā)癥發(fā)生率，而局部的腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)能夠及時(shí)反映腦代謝及腦氧供需平衡關(guān)系的變化[1]?，F(xiàn)將鄭州市第七人民醫(yī)院應(yīng)用局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的臨床資料匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1．1病例選擇與分組鄭州市第七人民醫(yī)院于2017-10心臟手術(shù)常規(guī)腦氧監(jiān)測(cè)。2018-02—2019-01，單純冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中均行rSO2監(jiān)測(cè)為腦氧組(n=291)。取2017-02—07單純冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中均未行rSO2監(jiān)測(cè)為非腦氧組(n=126)。2組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、左心室收縮功能、高血壓和糖尿病的并發(fā)癥等資料無區(qū)別(P>0.05)。見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前精神疾病史或術(shù)前2周精神類藥物使用史，術(shù)前MMSE評(píng)分<23；(2)術(shù)前明確的腦梗死/腦出血等神經(jīng)科疾病病史，且入院后影像學(xué)檢查證實(shí)；(3)術(shù)前重要臟器功能衰竭或重癥感染，惡性腫瘤病史；(4)急診手術(shù)或再次心臟手術(shù)者，各種原因?qū)е略俅伍_胸手術(shù)。術(shù)前1 d、術(shù)后72 h和術(shù)后1周常規(guī)填寫MMSE量表，評(píng)估POCD。

表1 2組術(shù)前一般臨床資料比較

1．2手術(shù)過程2組患者均在全麻下完成手術(shù)，常規(guī)取乳內(nèi)動(dòng)脈行前降支搭橋(乳內(nèi)動(dòng)脈棄用的選用大隱靜脈)，大隱靜脈行對(duì)角支、回旋支、左室后支、后降支的序貫搭橋，根據(jù)數(shù)個(gè)吻合口空間位置和右冠血供范圍，可能采用1支或2支靜脈血管吻合，其中前降支單支病變胸骨下端小切口手術(shù)。其中rSO2≥50%且在基礎(chǔ)值的75%以上為正常值下限，術(shù)中盡力維持rSO2高于在正常值下限。

2 結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較腦氧組死亡1例(呼吸衰竭導(dǎo)致多臟器功能衰竭)，非腦氧組死亡1例(圍術(shù)期感染性休克)，2組對(duì)比無差異。腦氧組1例術(shù)后腦梗死(術(shù)后1周新發(fā)腔隙性腦梗死，無后遺癥)，非腦氧組術(shù)后腦梗死1例(右側(cè)肢體肌力4級(jí))，2組對(duì)比無差異。2組患者的手術(shù)時(shí)間、搭橋支數(shù)無明顯區(qū)別。腦氧組的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于非腦氧組，住院費(fèi)用腦氧組明顯少于非腦氧組。見表2。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

2．2 2組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較術(shù)前評(píng)分2組無明顯差別(P>0.05)，術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月MMSE評(píng)分比較，腦氧組明顯高于非腦氧組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較

2．3腦氧組內(nèi)分組比較為比較POCD發(fā)生率與rSO2降低的相關(guān)性，根據(jù)是否出現(xiàn)POCD，把腦氧組內(nèi)分為POCD組和非POCD組。其中，POCD組97例，發(fā)生率是33.3%(97/291)，97例中出現(xiàn)rSO2低于正常下限41例，占42.3%(41/97)，非POCD組194例，術(shù)中出現(xiàn)rSO2低于正常下限共有54例，占27.8%(54/194)。POCD組內(nèi)rSO2低于正常下限明顯高于非POCD組(P<0.01)。

3 討論

OPCAB是冠心病最常用治療方法之一，冠心病患者常常合并頭頸部等全身動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄，甚至局部血管閉塞，而OPCAB術(shù)中需要轉(zhuǎn)換體位、搬動(dòng)心臟、控制血壓等，更增加了冠脈搭橋術(shù)后腦卒中、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)等腦部并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。腦卒中、POCD等腦部并發(fā)癥，尤其是POCD早期癥狀不具有特異性，無國(guó)際統(tǒng)一認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且治療周期長(zhǎng)、效果差，加重患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。因此，做好圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，避免腦部并發(fā)癥出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期治療就顯得尤為重要。尤其是POCD表現(xiàn)在記憶能力、抽象概括能力、精神集中力及信息處理能力的損害，OPCAB術(shù)后早期不易發(fā)現(xiàn)，更加延遲患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程甚至影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)具有易于操作，可重復(fù)性高，結(jié)果準(zhǔn)確且便于保存等特點(diǎn)，在臨床被作為認(rèn)知功能檢測(cè)而廣泛采用，我們采用此量表進(jìn)行評(píng)定。

腦部對(duì)于缺血缺氧極為敏感，且極為不耐受，預(yù)防腦部并發(fā)癥就必須持續(xù)監(jiān)測(cè)腦灌注和功能，維持腦細(xì)胞正常代謝。目前有rSO2、頸靜脈球血氧飽和度、腦電圖、經(jīng)顱多普勒成像、雙頻譜指數(shù)。而rSO2利用近紅外光穿透的特性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織灌注與代謝變化，監(jiān)測(cè)患者腦部氧供需變化[4]，為預(yù)防腦部并發(fā)癥提供依據(jù)，可靠、無創(chuàng)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，減少POCD、腦卒中等腦部并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果[5-6]。OPCAB術(shù)后的認(rèn)知功能改變與術(shù)中腦灌注不足有關(guān)，而rSO2以非侵入方式，及早發(fā)現(xiàn)腦部氧供需間變化，及時(shí)調(diào)整腦部灌注壓等，從而術(shù)后腦卒中和POCD 的風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)生理損害[7-9]。術(shù)前rSO2用于評(píng)估心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前非吸氧rSO2≤50% 術(shù)后心肺功能損害等并發(fā)癥增高，是心臟外科體外循環(huán)術(shù)后30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。專家共識(shí)也認(rèn)定控制圍術(shù)期rSO2在一定范圍，能夠降低POCD和腦血管疾病發(fā)生率[10-13]。而rSO2和年齡、人種、心功能、腎功能、心排量、腦動(dòng)脈狹窄程度、麻醉藥物和血管活性等藥物選擇、體重指數(shù)等多種因素相關(guān)[14-17]。rSO2標(biāo)準(zhǔn)基線值在 55%～78%，目前rSO2的正常值和搭橋術(shù)中的最佳范圍存在爭(zhēng)議，我們盡力維持rSO2≥50%或者基礎(chǔ)值的75%以上。

本研究顯示，(1)腦梗死發(fā)生率無區(qū)別，但是腦氧組為腔隙性腦梗死，無后遺癥，對(duì)生活質(zhì)量無影響；(2)腦氧組術(shù)后3 d、7 d、3個(gè)月MMSE評(píng)分明顯增高，POCD發(fā)生率明顯降低；(3)腦氧組機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，住院總費(fèi)用明顯降低；(4)腦氧組內(nèi)分析，術(shù)后出現(xiàn)POCD者rSO2低于正常值下限的明顯多于未出現(xiàn)POCD患者，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[18-22]。年齡、飲酒、抽煙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腦部灌注情況等是術(shù)后POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文化長(zhǎng)度是保護(hù)因素[23]。本研究顯示，OPCAB應(yīng)用局部腦氧監(jiān)測(cè)，維持rSO2≥50%或者基礎(chǔ)值的75%以上，降低了POCD的發(fā)生率，患者康復(fù)過程依從性更好，醫(yī)患配合默契，從而進(jìn)一步縮短了圍術(shù)期治療周期，提高了患者及家屬滿意度。腦梗死發(fā)生率無明顯區(qū)別，但是腦氧組病情輕，無后遺癥。通過腦氧組組內(nèi)分析，rSO2<50%或者基礎(chǔ)值的75%以下是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

冠心病患者常合并高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，部分患者甚至合并頭頸部動(dòng)脈重度狹窄甚至閉塞，本身即為腦梗死高風(fēng)險(xiǎn)人群，此類患者手術(shù)需要更高的腦保護(hù)；OPCAB手術(shù)在心臟上操作，需要剪開冠狀動(dòng)脈短暫阻斷冠脈血流，同時(shí)為了操作方便，不可避免變化體位、墊起心臟，麻醉醫(yī)生需要根據(jù)不同手術(shù)步驟管控血壓，以上操作更易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和腦灌注不良，增加術(shù)后POCD等腦部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。rSO2是腦組織的血氧供需的綜合反映，雖然由于個(gè)人體質(zhì)不同，rSO2的正常范圍和術(shù)中的最佳維持范圍存在爭(zhēng)議，但是監(jiān)測(cè)維持rSO2的最佳范圍得到大量研究證實(shí)。對(duì)于OPCAB等創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，甚至有空氣等栓子等心臟外科手術(shù)，為減少腦組織灌注障礙和腦氧代謝紊亂等導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，OPCAB術(shù)前測(cè)rSO2基礎(chǔ)值，術(shù)中盡量同時(shí)維持rSO2≥50%和基礎(chǔ)值的75%以上，及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估冠脈旁路移植患者腦部血供情況和腦組織的氧供代謝情況。麻醉醫(yī)生與心外科醫(yī)生溝通，維持血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如有必要，調(diào)整改變手術(shù)流程甚至手術(shù)方案，保證腦灌注，盡量保證手術(shù)安全[24-27]。

局限性：(1)病例少，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少，發(fā)生率無法比較，rSO2不同時(shí)間的維持范圍有待進(jìn)一步研究；(2)隨訪時(shí)間短，患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，尤其是POCD者有待進(jìn)一步明確。