徐永輝

河南新野縣中醫(yī)院骨科 新野 473500

跟骨骨折常由高處墜落傷導致，治療不當可導致延遲愈合、畸形愈合等，嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的有效方法。收集2016-06—2019-06間在我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的68例跟骨骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較微創(chuàng)小切口和L形切口的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例患者的影像學檢查結(jié)果均符合跟骨骨折的診斷標準[1]。排除：(1)嚴重心腦血管、肝腎疾病及免疫功能疾病的患者。(2)病理性骨折及開放性骨折。(3)全身感染性疾病及閉塞性脈管炎的患者。患者均簽署知情同意書。根據(jù)不同手術(shù)切口分為2組，各34例。對照組：男21例，女13例；年齡17～72歲，平均42.46歲。高處墜落傷26例，車禍傷8例。觀察組：男22例，女12例；年齡16～73歲，平均42.26歲。高處墜落傷27例，車禍傷7例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，健側(cè)臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。觀察組采用微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定：于踝尖下作4～5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分開肌肉。在跟骨淺面的間隙中充分游離出跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)面，進行復(fù)位。臨時以1.5 mm克氏針固定關(guān)節(jié)面的下端，并將3.5 mm的克氏針打入跟骨后端。在跟骨結(jié)節(jié)處用巾鉗夾牢向下方牽引，恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)。C臂機透視復(fù)位滿意后，酌情植骨。將鋼板放置在合適部位后空心螺釘固定。沖洗創(chuàng)面，徹底止血，縫合、包扎切口。對照組采用L形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定：與跟腱平行取跟骨外側(cè) L形切口。逐層切開、分離，暴露跟骨與跟骰、跟距關(guān)節(jié)和骨折端。直視下復(fù)位，用2枚克氏針臨時固定。C臂機透視復(fù)位滿意后置入合適鋼板，螺釘固定。沖洗創(chuàng)面，檢查止血效果滿意后縫合、包扎切口。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和下床活動時間。依據(jù)疼痛程度數(shù)字評估量表(NRS)[2]評估疼痛程度。輕度1～3分，中度4～6分，劇痛7～10分。(2)術(shù)后隨訪6個月期間的骨折愈合時間、負重鍛煉時間。(3)末次隨訪依據(jù)足踝部評分量表(Maryland)[3]評價踝關(guān)節(jié)功能。得分越高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。依據(jù)簡明健康狀況量表(SF-36)[4]評價患者的生活質(zhì)量。分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后疼痛NRS評分、下床活動時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標比較

2.2骨折愈合時間等指標觀察組骨折愈合時間、術(shù)后負重鍛煉時間、踝關(guān)節(jié)功能Maryland評分、生活質(zhì)量SF-36評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組骨折愈合時間等指標比較

3 討論

跟骨是最大的足骨，是維持人體平衡和足弓彈性的重要結(jié)構(gòu)。高空墜落，足跟著地是跟骨骨折的主要原因。由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且形態(tài)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若未及時處理，可導致跟骨解剖結(jié)構(gòu)的異常而影響踝關(guān)節(jié)功能[5]。因此，對于后關(guān)節(jié)面明顯移位骨折、鳥嘴樣骨折，以及跟骨體較大移位的骨折，均應(yīng)實施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。以恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，糾正跟骨變寬，維持正常的足跟高度和負重關(guān)系[6-7]。

經(jīng)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可直接而充分顯露骨折部位，手術(shù)野開闊，操作空間大，在直視下進行骨折復(fù)位和安放跟骨鋼板，有利于精準解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，并可減少跟骨畸形和足弓塌陷的發(fā)生概率。但其切口較長、創(chuàng)傷較大，而且因跟距關(guān)節(jié)面不能良好顯露，需對骨折周圍的軟組織長時間牽拉和大范圍剝離，影響跟骨血運，故術(shù)后皮瓣壞死率及切口感染率較高，不利于患者的康復(fù)[8]。

我們比較了微創(chuàng)小切口和L形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果，結(jié)果顯示，前者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后疼痛NRS評分、下床活動時間、骨折愈合時間、負重鍛煉時間、Maryland評分、SF-36評分等指標，均顯著優(yōu)于后者。充分說明微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)快，可早期進行功能鍛煉，有利于骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，是一種安全、可行的手術(shù)入路方式。其主要原因為：(1)能良好顯露跟距關(guān)節(jié)面，不需對骨折周圍的軟組織長時間牽拉和大范圍剝離，故對跟骨血運影響小，不易引起皮瓣壞死及切口感染，有利于患者的康復(fù)。(2)術(shù)中應(yīng)用空心螺釘和鋼板固定，能夠防止跟距關(guān)節(jié)面受撞擊，從而促進踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。