袁濤 馬勇 田紅光

1)河南沁陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科 沁陽(yáng) 454550 2)江蘇省中醫(yī)院骨科 南京 210001

腰椎管狹窄癥(SLSS)是老年人群常見(jiàn)的脊柱病變之一，以間歇性跛行、雙下肢漸進(jìn)性疼痛等為主要臨床癥狀[1]。 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)(BEIS)可于椎間孔鏡輔助下直接消除髓核突出組織，解除神經(jīng)根壓迫，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷。 選取2017-01—2019-02間沁陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的60例老年SLSS患者，分別予以經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)和椎間孔鏡BEIS治療，現(xiàn)對(duì)不同術(shù)式的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均經(jīng)腰椎CT檢查確診，單節(jié)段病變。排除合并嚴(yán)重肝腎心功能障礙及感染性疾病者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。按不同手術(shù)方案分為2組，每組30例。觀察組：男12例，女18例；年齡60～75歲，平均67.44歲。病變部位：L2～33例，L3～42例，L4～58例，L5～S117例。對(duì)照組：男13例，女17例；年齡60～76歲，平均68.04歲。病變部位：L2～33例，L3～44例，L4～58例，L5～S115例。2組患者的基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2方法觀察組行椎間孔鏡BEIS術(shù)：C臂X線機(jī)確認(rèn)病變位置、穿刺點(diǎn)，皮膚表面標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。局麻下18號(hào)穿刺針標(biāo)記處穿刺，針道、矢狀位夾角60°～70°，針道、冠狀位夾角25°～30°。椎間盤(pán)造影確定病變椎間隙，放置導(dǎo)絲，撤出穿刺針。經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠?，擴(kuò)大椎間孔，置入工作管道，末端緊貼纖維環(huán)表面。透視滿意后于硬膜囊、神經(jīng)根腹側(cè)置椎間孔鏡，調(diào)節(jié)工作通道、鏡頭方向，辨認(rèn)椎管內(nèi)組織。確認(rèn)突出髓核組織后椎間孔鏡下摘除脫岀、突出椎間盤(pán)組織。以射頻消融刀頭修復(fù)破損纖維環(huán)破口，撤出內(nèi)鏡、工作管道。(2)對(duì)照組行TLIF術(shù)：全麻，俯臥位，C臂X線機(jī)確認(rèn)病變位置。后正中行7 cm切口，適宜撐開(kāi)椎間隙，保留椎板、棘突。切除大部病變側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，外側(cè)入路至椎間隙。切除黃韌帶增生組織，拉開(kāi)神經(jīng)根，顯露側(cè)后方纖維環(huán)，切除椎間盤(pán)組織。刮除軟骨終板，取適宜椎間融合器在椎間隙前方植入碎骨，壓實(shí)，鎖定。放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥。(2) 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月均以視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)估下肢疼痛程度，0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。以日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)估腰椎功能，最高29分，評(píng)分越高腰椎功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。治療期間2組患者均未出現(xiàn)硬膜囊、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2VAS、JOA評(píng)分術(shù)前2組VAS、JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月2組VAS、JOA評(píng)分均較治療前改善，觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組VAS、JOA評(píng)分比較分)

3 討論

SLSS的病因與發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為是椎間盤(pán)退變和積累性軟組織病變所致[2]。隨著近年社會(huì)老齡化趨勢(shì)的日益加快，老年SLSS患病率有顯著升高趨勢(shì)。目前臨床主要采取手術(shù)治療以達(dá)到消除神經(jīng)壓迫，改善腰椎功能等目的。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能損傷大，且術(shù)后粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。加之老年患者合并基礎(chǔ)病變多，手術(shù)耐受性差，因此應(yīng)遵循微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)外科原則，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。

椎間孔鏡BEIS和TLIF是兩種常用的治療SLSS的微創(chuàng)手術(shù)，其中TLIF能夠保留脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛程度輕，可有效縮短住院時(shí)間。但因植骨融合需佩戴腰部支具14周左右，腰部肌肉的鍛煉受到一定限制，易導(dǎo)致腰部肌肉萎縮、腰部僵硬等，不利于術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性及疼痛的進(jìn)一步緩解。而椎間孔鏡BEIS技術(shù)對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)影響更小，不僅可最大程度保留骨性結(jié)構(gòu)及黃韌帶，更利于建立可靠的腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)[4]；同時(shí)術(shù)中無(wú)須牽拉和分離神經(jīng)根及硬脊膜，可有效避免和減少神經(jīng)根、硬膜損傷等風(fēng)險(xiǎn)；此外，局麻操作能避免老年患者全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。我們的觀察結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組少，且未發(fā)生硬脊膜損傷、感染等并發(fā)癥；治療后2組VAS、JOA評(píng)分均改善，且觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，提示椎間孔鏡BEIS技術(shù)效果確切，安全性高。

由于本研究樣本量少，且隨訪時(shí)間較短，同時(shí)缺乏多節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者，故具有一定局限性。其遠(yuǎn)期療效仍需開(kāi)展多中心、前瞻性等研究加以證實(shí)。