張自達

河南濮陽縣人民醫(yī)院普外科 濮陽 457100

粘連性腸梗阻是因腹腔感染、手術(shù)等因素引起腸管與腸管、腸管與腹腔臟器之間的異常黏附，引起腸內(nèi)容物難以順利通過的一種疾病，是腸梗阻最常見的一種類型。對保守治療消除梗阻粘連欠佳的患者而言，手術(shù)仍是一種有效的方法。收集2016-01—2018-06間我院收治的69例粘連性腸梗阻患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討不同術(shù)式治療粘連性腸梗阻的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組69例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果確診。排除：(1)合并嚴(yán)重心、腦、 肺、腎等器質(zhì)病變。(2)腸結(jié)核、克羅恩病，以及較窄性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。(3)依從性差、有腹腔鏡手術(shù)禁忌證，以及隨訪資料不全的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)不同術(shù)式分為2組。腹腔鏡組(33例)：男18例，女15例;年齡21～67歲，平均45.06歲。急性闌尾炎闌尾切除術(shù)17例， 消化道潰瘍穿孔修補術(shù)10例， 開放膽囊切除術(shù)6例。發(fā)病至手術(shù)時間32～59 h，平均 44.60 h。開腹組(36例)：男20例，女16例;年齡22～65歲，平均44.58歲。急性闌尾炎闌尾切除術(shù)18例，消化道潰瘍穿孔修補術(shù)11例，開放膽囊切除術(shù)7例。發(fā)病至手術(shù)時間33～60 h，平均45.20 h。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腹腔鏡組予以腹腔鏡腸粘連松解術(shù)：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。氣腹穿刺點距原切口至少5～6 cm，盡量靠近臍部，避開腸管明顯擴張區(qū)。放置套管建立氣腹，CO2壓力維持在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查確定粘連部位和類型，并據(jù)此選擇合適數(shù)量(2～4個)和部位的操作孔。置入超聲刀等手術(shù)器械，依據(jù)粘連類型采用超聲刀將粘連束帶切斷；對小腸間及其與腹壁、網(wǎng)膜、系膜的粘連使用無損傷鉗分離。如腹腔廣泛粘連，可在松解粘連后實施小腸排列術(shù)[1]。對損傷的腸壁漿肌層予以可吸收線縫合。沖洗腹腔后涂抹透明質(zhì)酸鈉[2]，結(jié)束手術(shù)。開腹組：通過切除原腹壁切口瘢痕入腹，根據(jù)粘連的類型實施粘連松解術(shù)或小腸排列術(shù)[3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)時間和鎮(zhèn)痛藥物使用情況。(2)并發(fā)癥。(3)隨訪6個月期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用例數(shù)均少于開腹組，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣和住院時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

注:組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

對粘連性腸梗阻如實施積極保守干預(yù)12～24 h，病情無明顯改善或加重時，以及懷疑為絞窄性腸梗阻和反復(fù)頻繁發(fā)作等患者均應(yīng)及時手術(shù)，以避免腸壞死等并發(fā)癥風(fēng)險。(1)傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻療效肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后炎性反應(yīng)重，而且再次粘連性腸梗阻的發(fā)生率和并發(fā)癥風(fēng)險高。與開放性手術(shù)比較，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻在相對封閉的腹腔內(nèi)進行手術(shù)，可有效避免腸管長時間暴露，對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，炎癥應(yīng)激反應(yīng)小、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快。(2)視野廣且清晰，幾乎不受患者體態(tài)肥胖、腹壁脂肪層肥厚等因素制約，而且能全面進行腹腔探查。有利于準(zhǔn)確進行分離、切割、止血等操作，并發(fā)癥少[4]。本次研究結(jié)果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組除手術(shù)時間外，其他觀察指標(biāo)優(yōu)勢明顯，值得臨床應(yīng)用。實施中應(yīng)注意：(1)科學(xué)把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。對病史超過72 h并且腹部平片提示腸管重度擴張，或存在彌漫性腹膜炎，或腹部立位平片提示膈下游離氣體等考慮腸壞死或穿孔者，不宜使用腹腔鏡手術(shù)。(2)對既往存在多次腹部手術(shù)史的患者，推薦先實施腹腔鏡探查確定粘連的部位和類型，并根據(jù)探查結(jié)果進一步選擇手術(shù)方式[5]。(3)術(shù)中合理應(yīng)用超聲刀，細致、全面分離粘連，必要時鏡下行小腸排列或切除緊密粘連的腸袢，一期吻合。(4)有腸壁漿肌層損傷時，需用可吸收線進行縫合，對創(chuàng)面出血點需嚴(yán)密縫扎止血，以預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[6]。(3)術(shù)中因意外情況難以在鏡下完成操作時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹或輔以小切口完成手術(shù)。