馬寧

河南開封市中醫(yī)院麻醉科 開封 475000

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)是將局麻藥注射至胸椎旁間隙以阻斷同側(cè)軀體和交感神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果的麻醉方法。TPVB基本可覆蓋乳腺癌手術(shù)范圍，聯(lián)合全身麻醉可以提高乳腺癌根治術(shù)麻醉效果，減少阿片類藥物用量和術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[1]?，F(xiàn)對超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉對乳腺癌手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行探討，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015-06—2019-07月間我院接受手術(shù)的210例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI18.5～26.5 kg/m2。(2)年齡60～80歲。(3)ASAⅡ～Ⅲ級。(4)術(shù)前簡易智能精神檢查量表(MMSE)[2]評分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位存在感染者。(2)臨床資料不完整者。(3)心、肺等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(4)安裝臨時起搏器者。(5)術(shù)中嚴(yán)重出血者(>1000 mL)。(6)精神異?；虿荒苷贤ㄕ?。(7)局麻藥、阿片類藥過敏者。(8)血液系統(tǒng)疾病者。由與研究無關(guān)的人員通過Microsoft Excel軟件中Rand-between函數(shù)生成隨機(jī)序號，采用密閉不透光信封保存分組結(jié)果，將其分為2組，各102例。A組：年齡(66.5±4.3)歲。BMI(22.3±2.3)kg/m2。ASAⅡ級20例、Ⅲ級85例。麻醉時間(103.5±14.2)min，手術(shù)時間(82.5±12.2)min。B組：年齡(66.2±5.4)歲，BMI(22.7±2.0)kg/m2， ASAⅡ級26例、Ⅲ級79例。麻醉時間(104.8±12.7)min，手術(shù)時間(82.1±10.4)min。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情文件。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征和心電圖。經(jīng)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉。A組聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)以T4作為阻滯點(diǎn)置管，回抽后注射0.375%羅哌卡因2 mg/kg，10 min后確定阻滯平面。然后行麻醉誘導(dǎo)：0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.3 mg/kg依托咪酯+0.4 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg羅庫溴銨。B組患者直接麻醉誘導(dǎo)后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管。設(shè)置呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，VT 6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)15次/min。麻醉維持：恒速注射丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，維持NT指數(shù)D2～E1，維持體溫在36℃～37℃。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：100 μg舒芬太尼、200 mg氟比洛芬酯、8 mg托烷司瓊，200 mL生理鹽水稀釋，注射速率為2 mL/h，單次劑量2 mL。術(shù)后維持VAS疼痛評分≤3分。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、手術(shù)切皮開始15 min 時(T2)、拔管前即刻(T3)的HR、MAP。(2)手術(shù)時間、麻醉時間。分別于麻醉前即刻(T4)、手術(shù)切皮開始15 min(T5)、術(shù)后第1天(T6)、術(shù)后1周(T7)時的MMP-9、ADP。(3)分別于手術(shù)前1 天、術(shù)后1周采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)從七個方面評估患者認(rèn)知功能?？偡?0分，若術(shù)后與術(shù)前MMSE評分差值≥2分，則判定為認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HR、MAPA組患者T1、T2、T3時HR、MAP與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉各時點(diǎn)HR、MAP 比較

2.2MMSE評分2組患者術(shù)后1周MMSE評分均低于術(shù)前1 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后1周MMSE評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE評分比較

2.3MMP-9、ADP2組患者T5～T6時MMP-9均高于T4時、ADP低于T4時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者T5～T6時MMP-9均低于B組、ADP高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 麻醉各時點(diǎn)MMP-9、ADP比較

2.4POCD發(fā)生率A組患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為11.1%、B組為22.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后均需行綜合治療，而術(shù)后不良事件的發(fā)生則不利于后續(xù)綜合治療。POCD是術(shù)后患者最常見的不良反應(yīng)， Lefebvre-Kuntz等[2]發(fā)現(xiàn)乳腺癌根治術(shù)后患者POCD發(fā)生率高達(dá)47%，并認(rèn)為POCD發(fā)生與麻醉方式、麻醉藥物誘發(fā)的炎性介質(zhì)釋放存在關(guān)聯(lián)。乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)中破壞局部淋巴回流，影響上肢運(yùn)動功能的同時，損傷生理儲備功能，使機(jī)體炎癥因子失衡，特別是在老年乳腺癌手術(shù)患者中，全身炎癥反應(yīng)更加劇烈，增加術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險。因此，選擇合適的麻醉藥物能有效減輕疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)，降低POCD發(fā)生率。臨床研究顯示[3]，區(qū)域阻滯可以減輕手術(shù)誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，其中超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合全身麻醉因操作簡單、安全在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于不能實(shí)施硬膜外阻滯的大型手術(shù)患者。我們探討了超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉對老年乳腺癌手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示，A組患者T1、T2、T3時HR、MAP與T0時無顯著差異，而B組患者T1、T2、T3時HR、MAP明顯高于T0時，提示超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全麻對老年乳腺癌手術(shù)患者血流動力學(xué)影響更小。我們采用MMSE評估術(shù)后患者POCD的發(fā)生率，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1周MMSE評分均低于術(shù)前1 d，且A組患者術(shù)后1周MMSE評分高于B組；另外，A組患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率也顯著低于B組，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年乳腺癌術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

MMP-9是一種Zn2+依賴性蛋白水解酶，可以降解和重塑腦基底膜中的細(xì)胞外基質(zhì)，研究顯示，MMP-9與老年患者術(shù)后POCD發(fā)生具有直接相關(guān)性[4]。ADP是一種具有抗炎、抗氧化活性的激素蛋白，可以保護(hù)細(xì)胞、組織及臟器免受氧化損傷，有研究顯示，通過促進(jìn)ADP釋放可以有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[5]。近年來研究[6]發(fā)現(xiàn)，MMP-9濃度變化與腦血管疾病具有關(guān)聯(lián)，其在正常腦組織中表達(dá)水平較低，在炎性狀態(tài)下和缺血、缺氧時神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成及分泌增多，使細(xì)胞外基質(zhì)降解而加重炎癥反應(yīng)，損傷神經(jīng)功能。謝海輝等[4]發(fā)現(xiàn)老年全麻患者術(shù)后POCD發(fā)生率與血清MMP-9濃度呈正相關(guān)。ADP受TNF-α、IL-6炎性因子、活性氧調(diào)控，Sun等[6]表明ADP廣泛存在于垂體和大腦中，可能參與中樞神經(jīng)信號通路的傳導(dǎo)。Li等[7]發(fā)現(xiàn)AD患者中血清ADP水平與POCD程度呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者T5～T6時MMP-9均高于T4時、ADP低于T4時，且A組患者T5～T6時MMP-9均低于B組、ADP高于B組。提示TPVB聯(lián)合全麻可能在抑制炎癥反應(yīng)、降低POCD發(fā)生率等方面具有保護(hù)作用。我們認(rèn)為，單純?nèi)榘⑵愃幬飸?yīng)用劑量較大，容易造成大型手術(shù)患者記憶和認(rèn)知功能損傷。TPVB僅阻滯患側(cè)軀體交感神經(jīng)，在鎮(zhèn)痛的同時對患者生理機(jī)能影響更小，從而有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合全身麻醉可抑制MMP-9表達(dá)，促進(jìn)ADP釋放，有助于改善老年乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能。