李文波 付紅光 李彬 楊現(xiàn)會(huì) 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙是常見的麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如果未及時(shí)干預(yù)，會(huì)延長患者住院時(shí)間及降低其生存質(zhì)量。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)需要長時(shí)間建立CO2氣腹和采取頭低臥位，極易引起腦缺氧，從而對患者(尤其是老年患者)術(shù)后的認(rèn)知功能造成影響[1]。有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周炎性反應(yīng)是引起認(rèn)知功能障礙的主要因素，而缺血、缺氧又與炎性反應(yīng)緊密相關(guān)[2]。本研究旨在探討右美托咪定對全麻老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能及血清炎癥因子的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組84例患者，ASAⅠ～Ⅱ級。排除：(1)語言障礙或精神疾病患者。(2)長期酗酒及使用抗抑郁、焦慮或鎮(zhèn)靜藥物的患者。患者均簽署知情同意書，并獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，每組42例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法無需術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道，面罩吸氧，采用多功能監(jiān)護(hù)儀及麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察生命體征及BIS值。2組均采用全憑靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg，5 min后行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～10 mg/kg，瑞芬太尼6～10 μg/kg，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射托烷司瓊，縫皮時(shí)停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min內(nèi)泵完，隨后以0.5 μg/(kg·h)速度輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min，輸注速度根據(jù)患者生命體征及BIS值調(diào)整[3]。對照組給予等量的0.9 %氯化鈉注射液。將所有患者送至PACU復(fù)蘇。記錄2組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼的用量。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)分別于術(shù)前、術(shù)后第1 天和第3 天使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估2組患者的認(rèn)知功能(總分30分，<24分表示存在PND)；抽取患者的空腹靜脈血2 mL，檢測白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、蘇醒時(shí)(T2)、拔管后(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及BIS值。(3)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及麻醉藥物用量2組的麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組丙泊酚和瑞芬太尼用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中情況及麻醉藥物用量比較

2.2MMSE評分術(shù)前2組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 天和第3 天觀察組的MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者的MMSE評分比較分)

2.3MAP、HR、BIST1時(shí)2組MAP、HR、BIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2和T3時(shí)觀察組 MAP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者T2和T3時(shí)BIS值均較T1提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4炎癥因子術(shù)前2組患者的各項(xiàng)炎癥因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。術(shù)后第1 天和第3天觀察組的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、P、BIS比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表5 手術(shù)前2組患者的炎癥因子水平比較

表6 手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)2組患者的炎癥因子水平比較

2.5并發(fā)癥2組患者均未發(fā)生術(shù)后呼吸抑制、心動(dòng)過緩和呼吸頻率降低等不良反應(yīng)。

3 討論

前列腺癌好發(fā)于老年人，手術(shù)是達(dá)到臨床治愈最有效的手段。近年來，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為最常用的術(shù)式[4]。但其仍具有不同程度的創(chuàng)傷，從而激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，激發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致過量炎性因子的分泌。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，血清炎癥因子同認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有緊密關(guān)系，加之老年患者體質(zhì)較弱、免疫及凝血系統(tǒng)功能衰退，更易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙。加之較長時(shí)間的CO2氣腹，以及Trendelenberg體位，均不利于腦組織的循環(huán)。所以需選擇合適的麻醉藥物，以避免創(chuàng)傷引起過多炎性因子分泌，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及認(rèn)知功能的改善[6]。

右美托咪定作為新型的麻醉輔助用藥，通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體、抑制電壓門控鈣通道和受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放過多的谷氨酸，使腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放減少，從而發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用；還能激動(dòng)突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)興奮，膽堿能抗炎通路激活，從而使促炎癥因子水平降低，抑制炎癥因子IL-6、TNF-α的釋放[7-9]。本研究結(jié)果顯示：(1)術(shù)后第1 天和第3天，觀察組MMSE評分明顯高于對照組，充分表明右美托咪定可有效改善老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能；觀察組的IL-6、TNF-α和hs-CRP炎癥因子水平均明顯低于對照組，亦說明右美托咪定具有有效抗炎作用，有利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。(2)應(yīng)用右美托咪定可顯著減少術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量，這與右美托咪定能夠作用于中樞及外周α2腎上腺素能受體進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)[11]。

由于本研究僅為單中心的前瞻性研究，受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡設(shè)備，以及患者對疼痛耐受力的影響，不可避免存在一定偏倚。因此右美托咪定的應(yīng)用效果，還有待大樣本、多中心的研究予以驗(yàn)證。