張新勇

河南蘭考縣中心醫(yī)院骨科 蘭考 475300

肱骨外科頸位于關(guān)節(jié)囊外、解剖頸下2～3 cm，及胸大肌止點(diǎn)以上。該部位為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，骨折風(fēng)險高。對移位明顯的肱骨外科頸骨折可采用手法復(fù)位小夾板外固定、三角巾懸吊或外展石膏、外展支架外固定等保守治療，但固定時間長，患者無法早期進(jìn)行功能鍛煉，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。選擇2017-11—2019-01間本院收治的64例肱骨外科頸骨折患者，分別予以鎖定鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)對不同手術(shù)方法的效果進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組64例患者均經(jīng)肩胛骨X線正位片及CT等影像學(xué)檢查確診為NeerⅡ型閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折。(2)合并重要臟器、血管、神經(jīng)損傷及血液系統(tǒng)疾病者。(3)合并其他部位的骨折。(4)隨訪資料不全。患者均簽署知情同意書。按不同術(shù)式分為2組，每組32例。對照組：男22例，女10例；年齡35～69歲；平均50.96歲。跌滑傷17例，斗毆傷7例，車禍傷9例。受傷至手術(shù)時間0.5～48 h，平均6.04 h。觀察組：男23例，女9例；年齡36～70歲，平均51.47歲。跌滑傷19例，斗毆傷6例，車禍傷8例。受傷后至手術(shù)時間1～47 h，平均5.86 h。2組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對照組采取鎖定鋼板內(nèi)固定：臂叢麻醉或全身麻醉，患者取半坐臥位，以沙袋墊高肩部。采用三角肌—胸大肌間隙縱行3～5 cm切口，逐層切開充分暴露肱骨骨折端，注意保護(hù)頭靜脈。確定肱二頭肌長頭腱、大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝等位置，采用牽引、撬撥等間接復(fù)位。C臂機(jī)透視確定骨折端復(fù)位理想后，應(yīng)用2～3枚克氏針臨時固定。緊貼骨面選擇合適鎖定鋼板插入，鋼板頂端置于結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1.0 cm及肱骨大結(jié)節(jié)下緣。分別將3～4枚鎖定螺釘依次擰入近端及遠(yuǎn)端。對出現(xiàn)肩袖撕脫損傷的患者應(yīng)用可吸收縫線將之縫合固定于鋼板的縫合孔上。沖洗創(chuàng)面，止血、關(guān)閉切口[1-2]。觀察組應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)：臂叢麻醉，沙灘椅體位，墊高患側(cè)肩部，外展患肢，以方便術(shù)中透視。肩峰前內(nèi)側(cè)肌間溝作2～3 cm縱切口(根據(jù)骨折塊情況可適當(dāng)延長切口)。切開皮膚及皮下組織，將三角肌鈍性分離后顯露肩袖及肱骨頭。C臂透視下閉合復(fù)位，經(jīng)關(guān)節(jié)緣與大結(jié)節(jié)的交界處開口，插入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置。 依次擴(kuò)髓，插入相應(yīng)直徑的肱骨髓內(nèi)釘，依次鎖定近端螺釘及遠(yuǎn)端螺釘。沖洗切口，修復(fù)三角肌。如合并肩袖損傷者予以縫合修復(fù)。2組術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。上肢用三角巾貼身懸吊5～7 d。 3 d后開始活動肩關(guān)節(jié)，持續(xù)至術(shù)后2～4個月。術(shù)后定期復(fù)查，行肩關(guān)節(jié)功能評估及X線檢查[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。(2)術(shù)后6個月依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Neer評分評價肩關(guān)節(jié)功能，總分100分?！?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，≤69分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后隨訪6個月，末次隨訪依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，2組肩關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率[n(%)]

注：組間比較，*P>0.05

3 討論

鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定在肱骨外科頸骨折的臨床治療中均具有良好的生物力學(xué)效應(yīng)、固定效果和穩(wěn)定狀態(tài)。為患者術(shù)后及時開展功能鍛煉和促進(jìn)骨折的早期愈合提供可靠的基礎(chǔ)。但鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷大，骨折端剝離范圍廣，不利于骨折愈合。而髓內(nèi)釘切口小，操作簡單，無需大范圍切開骨折周圍組織，對骨折端血供的保護(hù)性好，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間短，促進(jìn)骨折早期愈合。同時髓內(nèi)釘?shù)摹爸行男怨潭ā笨傻挚辜缧浜透綄偌∪鉅坷a(chǎn)生的更大的內(nèi)翻拉力；生物力學(xué)也顯示其軸向負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)負(fù)荷和彎曲負(fù)荷均高于鋼板[5]。我們的研究結(jié)果顯示：兩種術(shù)式治療肱骨外科頸骨折的臨床效果肯定，但髓內(nèi)釘內(nèi)固定微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時間短和術(shù)后骨折愈合快，效果更為可靠。同時應(yīng)注意，對于肱骨近端骨折合并較小骨折塊、肱骨頭劈裂或合并骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重等患者，因髓內(nèi)釘技術(shù)易出現(xiàn)鎖定釘把持力不足和置釘時造成小骨折塊破裂等情況，常導(dǎo)致二次損傷及更換術(shù)式等，故應(yīng)慎重選擇該術(shù)式[6-7]。