楊偉科

鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科病殘率及病死率較高的一種急危重癥。收集2016-07—2019-04間在我院接受手術(shù)治療的56例重型顱腦損傷患者的臨床資料,進行回顧性分析，以比較標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)和改良去大骨瓣減壓術(shù)的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組56例患者均伴有不同程度的意識障礙。術(shù)前均經(jīng)顱腦CT、X線、腦血管造影等檢查確診為重型顱腦損傷。排除合并明顯危及生命的胸腹臟器損傷，以及休克、呼吸衰竭等患者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。將2016-07—2017-12間采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)的26例患者作為對照組：男18例，女8例；年齡 22～67歲，平均47.19歲。格拉斯哥昏迷評分 (GCS)4～8分,平均6.05分。受傷至手術(shù)時間1.5～9 h，平均5.26 h。車禍傷12例，砸傷7例，墜落3例，斗毆傷2例，其他2例。將采用改良去大骨瓣減壓術(shù)的30例患者作為改良組：男20例，女10例；年齡 21～68歲，平均46.30歲。GCS 4～8分,平均6.12分。受傷至手術(shù)時間 1.0～10 h，平均5.67 h。車禍傷14例，砸傷9例，墜落4例，斗毆傷3例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法[1-3]患者入院后均予以脫水、控制感染及出血、改善腦循環(huán)等常規(guī)干預(yù)。改良組：氣管插管全麻，患者取仰臥位，切口由顴弓上緣耳屏前1 cm處開始，沿耳廓上方避開顳淺動脈向后上跨過頂結(jié)節(jié)延伸至頂骨中線，和正中線相距2～3 cm，與矢狀線平行向前直到額部發(fā)際處。游離骨瓣(帶顳肌骨瓣)，于頂骨瓣離正中線矢狀竇2～3 cm處,咬除顳骨鱗、蝶骨嵴部至中顱窩底。骨瓣面積12 cm × 15 cm，充分暴露前顱、中顱窩底，切除骨瓣。沿顱底剪開硬膜，倒“T”形切開硬膜，將硬膜下血腫及挫裂、失活等腦組織清除干凈。確定無活動性出血后，應(yīng)用生理鹽水充分沖洗后置引流管。以帽狀腱膜、顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，關(guān)閉切口。對照組：氣管插管全身麻醉，于患側(cè)顴弓上距耳屏前緣1 cm處切口，經(jīng)耳廓后上方直至頂部中線，向前延至前額發(fā)際處。于顱頂距中線2 cm左右開骨窗，骨窗面積9 cm×10 cm，咬除蝶骨嵴，放射狀切開硬腦膜，裸露頂葉、額葉、顳葉和前顱窩、中顱窩。清除腦內(nèi)血腫及損傷失活腦組織，止血，減張縫合硬腦膜,留置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后2組均予以呼吸機輔助呼吸、改善微循環(huán)，合理控制顱內(nèi)壓、預(yù)防感染及消化道出血、營養(yǎng)神經(jīng)及冬眠等綜合治療，監(jiān)測生命體征及顱內(nèi)壓等。

1.3觀察項目術(shù)后均隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評估2組的恢復(fù)效果(5分：恢復(fù)良好且正常生活。4分：中殘，可獨立生活，在他人幫助下工作。3分：重殘，意識清醒，生活無法自理。2分：植物生存，微弱反應(yīng)。1分:死亡)，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪依據(jù)GOS評分標(biāo)準(zhǔn)判定療效，改良組恢復(fù)良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

注:組間比較，*P<0.05

表2 2組術(shù)后6個月恢復(fù)效果比較[n(%)]

注:組間比較，*P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流減少，腦缺血及缺氧持續(xù)加重，能量耗竭加快，毒性物質(zhì)堆積，腦水腫程度日趨嚴(yán)重，并形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可充分露額葉、顳極、顳底、前顱窩、中顱窩，能快速降低顱內(nèi)壓，清除血腫，降低矢狀竇、橋靜脈和橫竇的破裂出血等風(fēng)險；同時去骨瓣減壓后，腦組織向骨窗膨出，可代償顱內(nèi)容積，及時解除腦疝對腦干等組織的壓迫，對腦組織的保護性好。但其術(shù)中前顱窩和中顱窩的底部減壓效果欠佳，而減壓過度亦能導(dǎo)致腦深部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位、牽拉、變形，引發(fā)腦室腦脊液沿減壓窗方向流動，可引起遲發(fā)性血腫、間質(zhì)性腦水腫等并發(fā)癥；且創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留顱骨缺損面積大，增加了Ⅱ期顱骨修補的困難性。我們的觀察結(jié)果亦顯示，行改良去大骨瓣減壓術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及GOS評分均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。其主要原因有：(1)雖然頂枕部骨窗面積有所減少，但可以向頂部、枕部甚至對側(cè)額顳部延伸，增加了前額部骨窗的面積，不僅能同時處理額極、額葉中線、顳葉后部及對側(cè)額葉旁腦挫裂傷或血腫；而且由于骨窗盡量平前中顱窩底，減壓效果更加充分，顯著緩解外側(cè)裂區(qū)靜脈的受壓狀態(tài)，恢復(fù)靜脈回流的通暢性，更利于及時緩解腦膨出和腫脹及快速減輕腦干受壓，利于腦疝復(fù)位。(2)由于咬除了整個顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴至顱底，減壓骨窗面積更大，擴大了術(shù)野，手術(shù)操作更為方便，顱內(nèi)血腫等病灶組織清理更為徹底[4]。(3)旁開矢狀線距離避免過近，一般應(yīng)保持4～5 cm，大腦中央前、后回等重要功能區(qū)的大部分腦組織可受到顱骨保護，不易損傷。(4)對顱底硬腦膜撕裂能夠即刻修補，避免發(fā)生腦脊液滲漏。術(shù)后持續(xù)保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定可減少腦疝、腦膨出等并發(fā)癥風(fēng)險。

實施中應(yīng)注意：(1)對于術(shù)前存在較高的顱內(nèi)壓和合并腦疝、硬膜下血腫及廣泛腦挫裂傷等患者，術(shù)中可先在顳部做小切口鉆孔實施控制性減壓；同時去骨瓣時分離等操作速度不宜過快，并加強術(shù)中維持血壓穩(wěn)定及預(yù)防短暫性過度換氣等措施，以降低遲發(fā)性血腫等風(fēng)險。(2)術(shù)后防止發(fā)生低氧血癥、肺部感染和糾正電解質(zhì)代謝紊亂，提高免疫功能等綜合治療，促進腦神經(jīng)功能的良好恢復(fù)。

由于此次研究樣本量不大，隨訪時間有限，不能完全剔除相關(guān)混雜性因素。而目前臨床對手術(shù)時機、骨窗大小等仍存在較多爭議[5]，加之手術(shù)僅為重型顱腦損傷患者救治過程中的一個環(huán)節(jié)。因此，在今后的研究中應(yīng)進一步擴大樣本量和延長隨訪時限，深入探討顱腦損傷的發(fā)病機制和不斷改進顱腦損傷的救治手段。